Текст документа
Дата направления обращения: [дата]
Сведения о финансовой организации:
наименование: [Наименование страховой компании, например АО «…»]
место нахождения: [город]
адрес: [адрес страховой компании или филиала]
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество: [ФИО]
дата рождения: [дата рождения]
место рождения: [место рождения]
документ, удостоверяющий личность: паспорт [серия] [номер], выдан [дата выдачи]
место жительства: [адрес регистрации]
почтовый адрес: [почтовый адрес]
номер телефона: [телефон]
адрес электронной почты: [e-mail]
ЗАЯВЛЕНИЕ о восстановлении нарушенного права
Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения: полис ОСАГО [серия и номер полиса] от [дата] (полис [мой / виновника ДТП]); номер убытка (выплатного дела): [номер убытка].
Размер требований имущественного характера: [общая сумма] руб., в том числе страховое возмещение (доплата) [сумма доплаты] руб., неустойка [сумма неустойки] руб. на [дата расчёта], расходы на независимую экспертизу [сумма] руб.
Существо требований:
[Дата ДТП] в [место ДТП] произошло дорожно-транспортное происшествие с участием моего автомобиля [марка, модель], госномер [госномер], и автомобиля [марка, модель], госномер [госномер], под управлением [ФИО виновника]. ДТП оформлено [сотрудниками ГИБДД / без участия сотрудников полиции (европротокол)].
[Дата подачи заявления] я подал(а) заявление о страховом возмещении с документами, предусмотренными правилами ОСАГО. Заявление получено страховщиком [дата получения]. Автомобиль осмотрен [дата осмотра / не осмотрен].
По п. 21 ст. 12 Федерального закона от 25.04.2002 № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» (далее — Закон об ОСАГО) страховщик обязан в течение 20 календарных дней, за исключением нерабочих праздничных дней, произвести страховую выплату, выдать направление на ремонт или направить мотивированный отказ. Срок истёк [дата окончания 20-дневного срока].
Нарушение (оставить нужное):
1. Выплата не произведена, направление на ремонт и мотивированный отказ не получены.
2. Выплата занижена. [Дата выплаты] выплачено [выплачено] руб. По заключению независимой технической экспертизы № [номер] от [дата], выполненной экспертом-техником [ФИО эксперта, номер в реестре экспертов-техников], размер ущерба составляет [сумма по оценке] руб. Недоплата: [сумма по оценке − выплачено] руб.
3. Ремонт не организован. Направление на ремонт не выдано (или ремонт не проведён), а выплата произведена деньгами с учётом износа без моего согласия.
4. Иное: [факты своими словами, с датами].
Расчёт неустойки (абз. 2 п. 21 ст. 12 Закона об ОСАГО): 1% от суммы невыплаченного возмещения за каждый день просрочки, начиная с [дата начала просрочки — 21-й день после получения заявления]:
[сумма недоплаты] руб. × 1% × [число дней] дн. (с [дата] по [дата]) = [сумма неустойки] руб.
Неустойка начисляется до дня фактической выплаты. Общий размер неустойки ограничен 400 000 руб. (п. 6 ст. 16.1 Закона об ОСАГО).
На основании ст. 12, 16.1 Закона об ОСАГО и ст. 16 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» прошу:
1. Выплатить страховое возмещение (доплату) в размере [сумма доплаты] руб.
2. Выплатить неустойку за нарушение срока страховой выплаты в размере [сумма неустойки] руб. на [дата расчёта] и далее по 1% в день от суммы недоплаты до дня фактической выплаты.
3. Возместить расходы на независимую экспертизу в размере [сумма] руб.
4. [Если отказ не направлялся: выплатить финансовую санкцию 0,05% от страховой суммы за каждый день просрочки направления мотивированного отказа, с [дата] по [дата]: [сумма] руб.]
Ответ прошу направить на адрес электронной почты [e-mail] в срок, установленный ч. 2 ст. 16 Федерального закона № 123-ФЗ.
Необходимость возмещения почтовых расходов: [нет / почтовые расходы в размере [сумма] руб.]
Реквизиты банковского счёта для выплаты:
получатель: [ФИО]
счёт: [номер счёта]
банк: [наименование банка], БИК [БИК], корр. счёт [корр. счёт]
Приложения:
1. Копия полиса ОСАГО [или сведения о полисе], [кол-во] л.
2. Копия документа о ДТП (извещение о ДТП / постановление или определение ГИБДД), [кол-во] л.
3. Копия заявления о страховом возмещении с отметкой о получении (или скриншот из кабинета, опись почтового отправления), [кол-во] л.
4. Копия акта осмотра и расчёта страховщика (если выдавались), [кол-во] л.
5. Выписка по счёту или справка о выплате [дата, сумма], [кол-во] л.
6. Заключение независимой технической экспертизы № [номер] от [дата] и документ об оплате экспертизы, [кол-во] л.
7. Фотографии повреждений, [кол-во] шт.
_____________ / [ФИО] /
[Дата]
Наведите камеру: ответить на документ или получить напоминание о сроке
Ответить на этот документ или получить напоминание о сроке: plantype.ru/dela/osago-ne-platit?from=reply