Текст документа
Начальнику [наименование отдела полиции, например «ОМВД России по … району»]
От: [ФИО], дата рождения [дата]
Паспорт: [серия, номер, кем и когда выдан]
Адрес: [адрес регистрации и проживания]
Телефон: [телефон], эл. почта: [адрес почты]
ЗАЯВЛЕНИЕ о преступлении (мошенничество)
Прошу принять, зарегистрировать в книге учёта сообщений о преступлениях (КУСП) и проверить моё сообщение о мошенничестве — хищении моих денежных средств путём обмана или злоупотребления доверием (ст. 159 Уголовного кодекса Российской Федерации), установить виновных лиц и привлечь их к ответственности.
Что произошло:
[Дата] в [время] мне [позвонили / написали в мессенджере / прислали СМС или письмо] с номера (аккаунта) [номер телефона, имя аккаунта, ссылка на профиль, адрес почты]. Собеседник представился [кем: «служба безопасности банка», «поддержка Госуслуг», «оператор связи», «сотрудник полиции или Банка России», «курьер»] и сообщил, что [что именно говорил].
Под влиянием обмана я [назвал(а) код из СМС / установил(а) приложение по его просьбе / сам(а) перевёл(а) деньги / снял(а) наличные и внёс(ла) их через банкомат / оформил(а) кредит]. Разговор (переписка) продолжался с [время] до [время]; звонки были также с номеров [номера, если их было несколько].
В результате с моего счёта (карты) в [наименование банка] ушли деньги:
№ Получатель: ФИО, телефон, номер карты или счёта, банк Дата и время Сумма, руб. Способ: СБП, карта, счёт, банкомат
1 [ ] [ ] [ ] [ ]
2 [ ] [ ] [ ] [ ]
3 [ ] [ ] [ ] [ ]
Общая сумма ущерба: [сумма] руб.
О случившемся я сообщил(а) в банк [дата и время, как: по номеру с оборота карты, в отделении, в приложении; номер обращения — если есть].
Прошу:
1. Зарегистрировать заявление в КУСП и выдать мне документ о принятии сообщения о преступлении с указанием данных лица, его принявшего, даты и времени принятия (ч. 4 ст. 144 УПК РФ).
2. Провести проверку и принять решение в срок, установленный ст. 144 УПК РФ, и сообщить мне о принятом решении.
3. Установить лиц, которые мне звонили (писали), и получателей денег, принять меры к возврату похищенного.
Приложения:
1. Выписка по счёту (карте) с операциями за [дата] — на [ ] л.
2. Скриншоты журнала звонков, переписки, СМС и пуш-уведомлений — на [ ] л.
3. Копия заявления в банк с отметкой о приёме — если подавал(а).
4. [Иное: чеки банкомата, кредитный договор, аудиозапись разговора].
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупреждён(а).
_____________ / [ФИО] /
[Дата]