Treść dokumentu
Zawiadomienie powiatowego urzędu pracy o zmianie sytuacji
[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]
[TWOJE IMIĘ I NAZWISKO]
PESEL: [PESEL]
[TWÓJ ADRES]
[E-MAIL] · [TELEFON]
Powiatowy Urząd Pracy w [MIEJSCOWOŚĆ]
[ADRES URZĘDU]
Dotyczy: osoby zarejestrowanej jako [BEZROBOTNA / POSZUKUJĄCA PRACY] od [DATA REJESTRACJI]
Na podstawie art. 62 ust. 1, art. 67 i art. 232 ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia zawiadamiam, że w mojej sytuacji zaszła następująca zmiana (zaznacz właściwe):
[ ] Podjąłem/podjęłam zatrudnienie od [DATA] u [NAZWA PRACODAWCY], umowa [RODZAJ UMOWY], wymiar [WYMIAR ETATU].
[ ] Podjąłem/podjęłam inną pracę zarobkową (np. umowa zlecenia lub o dzieło) od [DATA] dla [NAZWA ZLECENIODAWCY], na okres [OKRES].
[ ] Złożyłem/złożyłam wniosek o wpis do CEIDG z dniem podjęcia działalności [DATA].
[ ] Uzyskuję przychód [ŹRÓDŁO PRZYCHODU] od [DATA] w kwocie [KWOTA] zł miesięcznie.
[ ] Zmieniły się moje dane: [JAKIE DANE, NP. ADRES, TELEFON, E-MAIL], nowe dane: [NOWE DANE].
[ ] Inna zmiana: [OPIS ZMIANY].
Zmiana nastąpiła dnia [DATA ZMIANY], więc zawiadamiam w terminie 7 dni.
[JEŚLI TO DOTYCZY:] Proszę o [WYREJESTROWANIE / WYDANIE DECYZJI W SPRAWIE STATUSU / INFORMACJĘ, CZY ZACHOWUJĘ STATUS].
Oświadczenie o przychodach (wypełnij, jeśli uzyskałeś/uzyskałaś przychód; art. 231 ustawy)
W okresie od [DATA] do [DATA] uzyskałem/uzyskałam przychód z tytułu [TYTUŁ] w kwocie brutto [KWOTA] zł.
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”
____________________
[TWOJE IMIĘ I NAZWISKO]
Załączniki: [KOPIA UMOWY], [ZAŚWIADCZENIE O PRZYCHODACH]
Dla mnie: terminy
[ ] Data zmiany: [DATA]; zawiadomienie do: [DATA] (7 dni, art. 62 ust. 1, art. 67, art. 232)
[ ] Składam przez formularz elektroniczny w systemie urzędów pracy albo osobiście w PUP (art. 62 ust. 1); mam konto — składam przez konto (art. 44 ust. 1)
[ ] Mam potwierdzenie złożenia (wydruk albo pieczęć wpływu na kopii)
[ ] Pamiętam: każda umowa zlecenia lub o dzieło to „inna praca zarobkowa” (art. 2 pkt 9)