Текст документа
В [НАЗВАНИЕ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ]
[E-MAIL ИЛИ АДРЕС ИЗ ПОЛИСА]
От: [ФИО ЗАСТРАХОВАННОГО]
Полис ДМС № [НОМЕР ПОЛИСА]
Тел.: [ТЕЛЕФОН], e-mail: [E-MAIL]
ЗАПРОС
о выдаче гарантийного письма
Прошу организовать по моему полису ДМС № [НОМЕР ПОЛИСА] следующую медицинскую помощь:
Что Данные
Услуга [ПРИЁМ ВРАЧА / ИССЛЕДОВАНИЕ / ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ]
Клиника [НАЗВАНИЕ, АДРЕС]
Желательная дата [ДАТА]
Основание [НАПРАВЛЕНИЕ ВРАЧА ОТ [ДАТА], ЕСЛИ ЕСТЬ]
Прошу направить гарантийное письмо в клинику и сообщить мне его номер.
Если услуга не входит в мою программу — прошу ответить письменно с указанием пункта программы или правил страхования.
Ответ прошу направить на e-mail [E-MAIL].
[ДАТА] ____________ / [ФИО] /
Наведите камеру: ответить на документ или получить напоминание о сроке
Ответить на этот документ или получить напоминание о сроке: plantype.ru/dela/dms-polis-garantiynoe-pismo?from=reply