Belge metni
Yıllık Ücretli İzin Dilekçesi
[İŞYERİ UNVANI]
[İNSAN KAYNAKLARI / İŞVEREN YETKİLİSİ]
[ŞEHİR], [TARİH]
İşyerinizde [İŞE GİRİŞ TARİHİ] tarihinden beri [GÖREVİ] olarak çalışıyorum. Hak ettiğim yıllık ücretli iznimi aşağıdaki tarihlerde kullanmak istiyorum.
Adı soyadı [ADI SOYADI]
Sicil numarası [SİCİL NO]
Görevi / bölümü [GÖREVİ, BÖLÜMÜ]
İşe giriş tarihi [TARİH]
Bu yılki izin hakkı (gün) [GÜN SAYISI]
İznin başlangıcı [TARİH]
İznin bitişi [TARİH]
İşe dönüş tarihi [TARİH]
Kullanılacak gün [GÜN SAYISI]
Bölümler hâlinde mi? ( ) Hayır, tek seferde ( ) Evet, bu bölüm [GÜN SAYISI] gün
Ücretsiz yol izni ( ) İstemiyorum ( ) İstiyorum: [GÜN SAYISI] gün, gideceğim yer [ŞEHİR]; belgesini ekte sunuyorum
İzinde ulaşılacak telefon [TELEFON]
Gereğini saygılarımla arz ederim.
[ADI SOYADI]
İmza: ____________________
Ek: [YOL İZNİ İÇİN BELGE, VARSA]
İşveren değerlendirmesi
( ) Uygun görülmüştür.
( ) Şu tarihler önerilmiştir: [BAŞLANGIÇ] – [BİTİŞ]. Gerekçe: [GEREKÇE]
Yetkili: [ADI SOYADI, UNVANI] — Tarih: [TARİH] — İmza: ____________________
Kendim için: vermeden önce
[ ] Dilekçeyi izne çıkmak istediğim tarihten en az bir ay önce yazılı verdim (Yıllık Ücretli İzin Yönetmeliği md. 7)
[ ] Ad soyad, sicil no, tarihler ve yol izni isteğim yazılı (Yönetmelik md. 8)
[ ] İzin süremi kıdeme göre kontrol ettim: 1–5 yıl en az 14, 5–15 yıl en az 20, 15 yıl ve üstü en az 26 gün (İş Kanunu md. 53)
[ ] İzne denk gelen hafta tatili, ulusal bayram ve genel tatil günlerini izinden saymadım (md. 56)
[ ] Bölerek kullanacaksam bir bölüm en az 10 gün ve işverenle anlaştık (md. 56)
[ ] İzin ücreti izne çıkmadan önce peşin veya avans olarak ödenir (md. 57)
[ ] Dilekçenin bir kopyasını ya da evrak kaydını sakladım