Treść dokumentu
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]
[TWOJE IMIĘ I NAZWISKO]
PESEL: [PESEL]
Data urodzenia: [DATA URODZENIA]
[TWÓJ ADRES]
[E-MAIL] · [TELEFON]
[NAZWA PRZYCHODNI, SZPITALA LUB GABINETU]
[ADRES PLACÓWKI]
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Na podstawie art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta proszę o udostępnienie mojej dokumentacji medycznej.
Wnioskodawca (zaznacz):
( ) pacjent
( ) przedstawiciel ustawowy pacjenta [IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA, PESEL PACJENTA]
( ) osoba upoważniona przez pacjenta — upoważnienie [W DOKUMENTACJI / W ZAŁĄCZENIU]
Zakres: [NP. CAŁA DOKUMENTACJA / HISTORIA CHOROBY Z POBYTU NA ODDZIALE … / WYNIKI BADAŃ / WYPIS]
Okres: od [DATA] do [DATA]
Komórka (oddział, poradnia): [NAZWA ODDZIAŁU LUB PORADNI]
Sposób udostępnienia (zaznacz):
( ) kopia papierowa
( ) kopia na informatycznym nośniku danych (np. płyta, pendrive)
( ) skan przesłany na adres e-mail [ADRES E-MAIL], jeśli przewiduje to regulamin placówki
( ) wgląd w placówce
Opłata. [DLA PACJENTA I PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO:] Wnoszę o udostępnienie po raz pierwszy w tym zakresie i w tej formie, więc bez opłaty (art. 28 ust. 2a pkt 1 ustawy). Jeśli uważają Państwo, że opłata się należy, proszę o informację o jej wysokości i podstawie przed wykonaniem kopii.
Odbiór: [OSOBIŚCIE / POCZTĄ NA ADRES POWYŻEJ / PRZEZ OSOBĘ UPOWAŻNIONĄ]
Z poważaniem,
____________________
[TWOJE IMIĘ I NAZWISKO]
Załączniki: [KOPIA UPOWAŻNIENIA LUB DOKUMENTU PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, JEŚLI DOTYCZY]
Dla mnie: przed złożeniem
[ ] Pierwsza kopia bez opłaty przysługuje pacjentowi i przedstawicielowi ustawowemu, w żądanym zakresie (art. 28 ust. 2a pkt 1)
[ ] Kolejna kopia lub osoba upoważniona: opłata nie wyższa niż limit z art. 28 ust. 4 (część przeciętnego wynagrodzenia GUS)
[ ] Zakres i okres opisane tak, żeby nie prosić drugi raz o to samo
[ ] Złożono [DATA], potwierdzenie przyjęcia wniosku: [NUMER LUB PIECZĘĆ]