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Vollmacht für Angelegenheiten bei der Krankenkasse und Pflegekasse
An: [NAME DER KRANKENKASSE], [ANSCHRIFT]
Versicherte Person (Vollmachtgeber): [VOR- UND NACHNAME], geboren am [GEBURTSDATUM], [ANSCHRIFT], Versichertennummer [KRANKENVERSICHERTENNUMMER]
Bevollmächtigte Person: [VOR- UND NACHNAME], geboren am [GEBURTSDATUM], [ANSCHRIFT], [TELEFON / E-MAIL], Verhältnis zu mir: [Z. B. TOCHTER, EHEMANN, NACHBARIN]
1. Vollmacht
Ich bevollmächtige die oben genannte Person, mich gegenüber meiner Krankenkasse und ( ) auch gegenüber der bei ihr errichteten Pflegekasse (§ 46 Abs. 1 SGB XI) zu vertreten (§ 13 Abs. 1 SGB X). Sie darf in meinem Namen:
[ ] Auskünfte über meine Versicherung, Beiträge, Anträge und Leistungen einholen
[ ] Anträge stellen und Unterlagen einreichen, zum Beispiel für [KRANKENGELD / HILFSMITTEL / FAHRKOSTEN / PFLEGEGRAD / ANDERES]
[ ] Bescheide und Schreiben für mich empfangen (§ 37 Abs. 1 Satz 2 SGB X)
[ ] Widerspruch gegen Bescheide einlegen und Widersprüche zurücknehmen
[ ] Akteneinsicht nehmen und Kopien erhalten (§ 25 SGB X)
[ ] Erklärungen zu Beiträgen, Zahlungen und Bankverbindung abgeben
[ ] Weitere Angelegenheiten: [BESCHREIBUNG ODER „KEINE“]
Nicht angekreuzte Punkte sind von der Vollmacht ausgenommen.
2. Gesundheitsdaten
Ich bin damit einverstanden, dass die Krankenkasse und die Pflegekasse der bevollmächtigten Person für die angekreuzten Angelegenheiten auch Auskünfte über meine Gesundheitsdaten geben, soweit diese für die Angelegenheit nötig sind: ( ) ja ( ) nein.
3. Was diese Vollmacht nicht umfasst
Diese Vollmacht gilt nur für Verwaltungsangelegenheiten bei der Krankenkasse und Pflegekasse. Sie berechtigt nicht zur Einwilligung in ärztliche Maßnahmen und nicht zu Entscheidungen über eine Unterbringung (dafür § 1820 Abs. 2 BGB: schriftliche Vollmacht, die diese Maßnahmen ausdrücklich nennt).
4. Dauer und Widerruf
Die Vollmacht gilt ( ) bis auf Widerruf ( ) bis zum [DATUM].
Ich kann sie jederzeit widerrufen. Gegenüber der Kasse wirkt der Widerruf erst, wenn er ihr zugeht (§ 13 Abs. 1 Satz 4 SGB X). Die bevollmächtigte Person gibt mir dieses Schriftstück nach dem Ende der Vollmacht zurück (§ 175 BGB).
Die bevollmächtigte Person handelt ( ) unentgeltlich ( ) gegen eine Vergütung von [BETRAG].
[ORT], [DATUM]
Name Unterschrift
Vollmachtgeber (versicherte Person) [NAME] ____________________
Bevollmächtigte Person (nimmt die Vollmacht an) [NAME] ____________________
Anlage: Kopie des Ausweises der versicherten Person ( ) ja ( ) nein — nur, wenn die Kasse das verlangt.
Für mich: vor dem Abschicken
[ ] Nur angekreuzt, was die Person wirklich erledigen soll
[ ] Versichertennummer und Name der Kasse stimmen
[ ] Original an die bevollmächtigte Person, Kopie an die Kasse; die Kasse kann den schriftlichen Nachweis verlangen (§ 13 Abs. 1 Satz 3 SGB X)
[ ] Für ärztliche Entscheidungen brauche ich eine eigene Vorsorgevollmacht (§ 1820 Abs. 2 BGB)
[ ] Hilft jemand außerhalb von Familie, Nachbarschaft oder engem Freundeskreis kostenlos, gelten Zusatzbedingungen (§ 6 Abs. 2 RDG); gegen Geld nur befugte Personen (§ 3 RDG)
[ ] Widerruf schicke ich der Kasse schriftlich; erst mit Zugang wirkt er dort