Text des Dokuments
Meldung eines Arbeitsunfalls und Bitte um die Unfallanzeige
[VORNAME NACHNAME]
Personalnummer: [PERSONALNUMMER]
[STRASSE, HAUSNUMMER]
[PLZ ORT]
An
[NAME DES ARBEITGEBERS]
[PERSONALABTEILUNG / ANSPRECHPERSON]
[ANSCHRIFT DES ARBEITGEBERS]
[ORT], [DATUM]
Betreff: Arbeitsunfall am [UNFALLDATUM] — Bitte um Unfallanzeige nach § 193 SGB VII und Übermittlung ihres Inhalts an mich
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich teile Ihnen mit, dass ich am [UNFALLDATUM] um [UHRZEIT] bei der Arbeit einen Unfall hatte. Ich bin seit dem [DATUM] arbeitsunfähig, voraussichtlich bis zum [DATUM]. Die Arbeitsunfähigkeit dauert damit mehr als drei Tage.
Angaben zum Unfall:
Ort: [UNFALLORT MIT POSTLEITZAHL; BETRIEBSSTÄTTE, ARBEITSWEG ODER HOMEOFFICE]
Tätigkeit beim Unfall: [WAS ICH GERADE GETAN HABE]
Hergang: [KURZE SCHILDERUNG, WIE ES PASSIERT IST]
Verletzung: [ART DER VERLETZUNG UND VERLETZTE KÖRPERTEILE]
Zeuginnen und Zeugen: [NAMEN ODER „KEINE“]
Erstbehandlung: [NAME UND ANSCHRIFT DER ÄRZTIN, DES ARZTES ODER DES KRANKENHAUSES]
Arbeitszeit am Unfalltag: von [UHRZEIT] bis [UHRZEIT]; Arbeit beendet um [UHRZEIT]
Ich bitte Sie,
den Unfall dem zuständigen Unfallversicherungsträger anzuzeigen (§ 193 Abs. 1 und 4 SGB VII),
mir den Inhalt der Anzeige zu übermitteln, wie es § 193 Abs. 4 Satz 2 SGB VII und § 6 Abs. 1 UVAV vorsehen, gern als PDF an [E-MAIL] oder als Ausdruck,
mir den Namen des Unfallversicherungsträgers und das Datum der Anzeige mitzuteilen.
Sollte meine Schilderung in der Anzeige anders wiedergegeben werden, bitte ich um kurze Rücksprache vor der Absendung.
Mit freundlichen Grüßen
[VORNAME NACHNAME]
Unterschrift: ____________________
Für mich
[ ] Arbeitgeber hat vom Unfall erfahren am [DATUM] — Anzeigefrist drei Tage ab diesem Tag
[ ] Kopie der Anzeige erhalten am [DATUM]; Schilderung geprüft
[ ] Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen gesammelt
[ ] Name des Unfallversicherungsträgers notiert: [NAME]