Belge metni
Tespit Tutanağı
İşyeri: [İŞVEREN UNVANI], [İŞYERİ ADRESİ], SGK işyeri sicil no: [SİCİL NO]
Tutanak no: [NO] — Tarih ve saat: [GÜN.AY.YIL, SAAT] — Yer: [BÖLÜM / ODA / ŞANTİYE]
Tutanağın konusu:
( ) Devamsızlık (İş Kanunu md. 25/II-g)
( ) Yazılı bildirimi imzalamaktan kaçınma (İş Kanunu md. 109)
( ) Olay tespiti: [KISA BAŞLIK, ÖRN. GÖREVİ YAPMAMAKTA ISRAR, SATAŞMA, MAKİNEDE HASAR]
Hakkında tutanak tutulan işçi: [AD SOYAD], T.C. kimlik no: [KİMLİK NO], görevi: [GÖREVİ], bölümü: [BÖLÜM]
1. Tespit edilen durum
Aşağıda imzası bulunan bizler, [TARİH] günü saat [SAAT] sıralarında [YER] içinde aşağıdaki durumu bizzat gördük ve tespit ettik:
[OLAYI GÖRÜLDÜĞÜ GİBİ, YORUM KATMADAN YAZIN: KİM, NE ZAMAN, NEREDE, NE YAPTI, NE SÖYLEDİ, KİMLER ORADAYDI]
Devamsızlıkta doldurun
Tarih Gün Mesai başlangıcı İşe geldi mi İzin, rapor veya mazeret bildirimi
[TARİH] [GÜN] [SAAT] Hayır [YOK / VARSA NE OLDUĞU]
[TARİH] [GÜN] [SAAT] Hayır [YOK / VARSA NE OLDUĞU]
[TARİH] [GÜN] [SAAT] Hayır [YOK / VARSA NE OLDUĞU]
İşçiye [TARİH, SAAT] tarihinde [TELEFON / E-POSTA / KEP] ile ulaşılmaya çalışıldı. Sonuç: [ULAŞILAMADI / SÖYLEDİKLERİ].
İmzadan kaçınmada doldurun
[TARİH] tarihli [BİLDİRİMİN KONUSU, ÖRN. SAVUNMA İSTEMİ / FESİH BİLDİRİMİ] işçiye saat [SAAT]’te elden verildi ve yüksek sesle okundu. İşçi, bildirimi teslim aldığını gösteren yeri imzalamaktan kaçındı. İşçinin söyledikleri: [SÖZLERİ AYNEN / AÇIKLAMA YAPMADI].
2. İşçinin beyanı (isterse)
[İŞÇİNİN KENDİ AÇIKLAMASI: İŞÇİ KENDİSİ YAZAR VEYA SÖYLEDİĞİ AYNEN YAZILIR]
( ) İşçi tutanağı okudu ve imzaladı.
( ) İşçi tutanağı imzalamaktan kaçındı; bu durum aşağıdaki tanıklar huzurunda tespit edildi.
Bu tutanak [NÜSHA SAYISI] nüsha olarak olay yerinde düzenlenmiş, okunmuş ve birlikte imzalanmıştır.
Ad soyad Görevi İmza
Tutanağı düzenleyen [AD SOYAD] [GÖREVİ] ____________________
Tanık 1 [AD SOYAD] [GÖREVİ] ____________________
Tanık 2 [AD SOYAD] [GÖREVİ] ____________________
İşçi [AD SOYAD] [GÖREVİ] ____________________ / imzadan kaçındı
Kendim için: imzalamadan önce
[ ] Tutanak olay günü ve olay yerinde yazıldı; tarih ve saat var (İş Kanunu md. 109: «o yerde»)
[ ] Yalnızca görülen ve duyulan yazıldı; yorum ve tahmin yok
[ ] Tanıklar olayı bizzat gördü; adları ve görevleri açık
[ ] Devamsızlık: ardı ardına 2 iş günü, bir ayda 2 defa tatil sonrası iş günü veya bir ayda 3 iş günü; izin ve rapor kontrol edildi (md. 25/II-g)
[ ] Fesih düşünülüyorsa: öğrenmeden itibaren 6 iş günü, her hâlde fiilden itibaren 1 yıl (md. 26)
[ ] Davranış veya verim nedeniyle geçerli sebeple fesihte savunma istendi (md. 19)
[ ] Aslı özlük dosyasında, işçiye bir örnek verildi (md. 75)