ייפוי כוח

טקסט המסמך

ייפוי כוח

תאריך: [תאריך] מקום: [עיר]

אני החתום/ה מטה (מייפה הכוח):

שם מלא: [שם מלא של מייפה הכוח]

מספר תעודת זהות: [מספר תעודת זהות]

כתובת: [כתובת מלאה]

טלפון: [טלפון]

ממנה בזה את (מיופה הכוח):

שם מלא: [שם מלא של מיופה הכוח]

מספר תעודת זהות: [מספר תעודת זהות]

כתובת: [כתובת מלאה]

להיות שלוחי, לפעול בשמי ובמקומי בעניין הזה:

[תארו את הנושא בדיוק: מה צריך לעשות, מול איזה גוף או אדם, ומספר תיק או חשבון אם יש]

1. מה מיופה הכוח רשאי לעשות בעניין הזה

כל פעולה הדרושה באופן סביר כדי לבצע את הנושא שלמעלה (חוק השליחות, תשכ״ה-1965, סעיף 5(א)), ובכלל זה:

[למשל: להגיש ולקבל מסמכים / לחתום על בקשות / לשלם אגרות / לקבל את התוצאה]

2. פעולות שדורשות הרשאה מפורשת (סמנו רק את מה שאתם מתירים; מה שלא מסומן — לא מותר)

[ ] לפעול בשמי בהליכים לפני בית משפט, בית דין או בורר

[ ] להתפשר בשמי

[ ] לוותר בשמי על זכות או על תביעה

[ ] לעשות בשמי פעולה ללא תמורה

[ ] למנות שלוח משנה במקומו

3. תוקף

ייפוי הכוח בתוקף מיום החתימה ועד [תאריך], או עד שהעניין יסתיים — המוקדם מביניהם. אני רשאי/ת לבטל אותו בכל עת בהודעה בכתב למיופה הכוח.

4. חובות מיופה הכוח

מיופה הכוח יפעל בנאמנות ולפי הוראותיי, ימסור לי כל מסמך ומידע הנוגעים לעניין ויתן לי דין וחשבון על מה שעשה (סעיף 8). כל כסף או נכס שיקבל בעניין הזה יעביר אליי.

5. ביטול

אם אבטל את ייפוי הכוח, אודיע על כך בכתב למיופה הכוח ולכל מי שהוא פעל מולו בשמי.

שם חתימה

מייפה הכוח [שם] ____________________

מקבל/ת את ייפוי הכוח [שם] ____________________

לעצמי: לפני שמשתמשים

[ ] הנושא כתוב בדיוק: מה, מול מי, עד מתי (סעיף 5(א))

[ ] סימנתי רק את הפעולות המפורשות שאני באמת מתיר/ה: בית משפט, פשרה, ויתור, ללא תמורה (סעיף 5(א)), שלוח משנה (סעיף 16)

[ ] אם מיניתי כמה מיופי כוח באותו מסמך: לפי החוק הם צריכים לפעול יחד, אלא אם כתבתי אחרת (סעיף 17(א))

[ ] בדקתי אם הבנק, הרשות או הגוף דורשים טופס משלהם או אימות חתימה

[ ] זה לא ייפוי כוח מתמשך: לזה יש דרך עריכה נפרדת

[ ] שמרתי העתק; בביטול אודיע בכתב למיופה הכוח ולמי שהוא פעל מולו (סעיפים 14 ו-15)