Teks dokumen
Surat Pernyataan Kehilangan KTP-el
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap: [NAMA LENGKAP]
NIK: [NIK]
Tempat, tanggal lahir: [TEMPAT, TANGGAL LAHIR]
Alamat: [ALAMAT SESUAI KTP-EL]
Nomor telepon: [NOMOR TELEPON]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa KTP-el saya hilang pada [TANGGAL HILANG] di [TEMPAT HILANG], dengan kejadian sebagai berikut: [CERITA SINGKAT KEJADIAN].
Kehilangan tersebut telah saya laporkan ke [NAMA KANTOR POLISI] dengan Surat Keterangan Kehilangan nomor [NOMOR SURAT] tanggal [TANGGAL SURAT].
Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pencetakan KTP-el pengganti di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil [KABUPATEN ATAU KOTA].
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
[KOTA], [TANGGAL]
Yang menyatakan,
[METERAI DAN TANDA TANGAN]
[NAMA LENGKAP]