Teks dokumen
[KOTA], [TANGGAL SURAT]
Lampiran [JUMLAH] berkas
Perihal Permintaan Bukti PHK, Laporan PHK, dan Pelaporan ke BPJS Ketenagakerjaan untuk Klaim JKP dan JHT
Kepada Yth.
Pimpinan / Bagian Personalia (HRD)
[NAMA PERUSAHAAN]
[ALAMAT PERUSAHAAN]
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap [NAMA LENGKAP]
NIK (KTP) [NIK]
Nomor kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan [NOMOR KPJ]
Jabatan / unit kerja [JABATAN], [UNIT KERJA / DIVISI]
Perjanjian kerja [PKWT / PKWTT], nomor [NOMOR], tanggal [TANGGAL]
Masa berlaku PKWT (jika PKWT) [TANGGAL MULAI] sampai dengan [TANGGAL BERAKHIR]
Tanggal mulai bekerja [TANGGAL]
Upah terakhir per bulan Rp[JUMLAH]
Nomor telepon / e-mail [NOMOR TELEPON], [E-MAIL]
adalah pekerja [NAMA PERUSAHAAN] yang mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhitung tanggal [TANGGAL PHK], berdasarkan [SURAT PEMBERITAHUAN PHK NOMOR ... TANGGAL ... / PERJANJIAN BERSAMA TANGGAL ... / PEMBERITAHUAN LISAN PADA TANGGAL ...].
Untuk mengajukan manfaat Jaminan Kehilangan Pekerjaan (JKP) dan Jaminan Hari Tua (JHT), saya memerlukan dokumen dari perusahaan. Hak atas manfaat JKP hilang jika permohonan klaim tidak diajukan dalam 6 (enam) bulan sejak terjadi PHK (Pasal 40 huruf a Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2021 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2025). Karena itu saya mohon bantuan perusahaan sebagai berikut.
A. Dokumen dan tindakan yang saya mohon
No Permohonan Dasar Status
1 Salinan surat pemberitahuan PHK yang memuat maksud dan alasan PHK PP 35/2021 Pasal 37 ayat (2) dan (3) [SUDAH DITERIMA / BELUM]
2 Laporan PHK perusahaan kepada Disnaker [KABUPATEN/KOTA / PROVINSI] atau Kementerian Ketenagakerjaan, beserta salinan tanda terima laporan PHK dari instansi tersebut PP 35/2021 Pasal 38; PP 37/2021 Pasal 20 ayat (3) huruf a sebagaimana diubah PP 6/2025 [SUDAH / BELUM]
3 Pelaporan perubahan data saya sebagai peserta yang mengalami PHK kepada BPJS Ketenagakerjaan melalui Sistem Informasi Ketenagakerjaan, paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak PHK Permenaker 15/2021 Pasal 9 ayat (1) sebagaimana diubah Permenaker 2/2025 [SUDAH / BELUM]
4 Konfirmasi bahwa iuran BPJS Ketenagakerjaan saya telah dibayar sampai bulan terakhir saya bekerja, dan bahwa upah yang dilaporkan sesuai dengan upah terakhir saya PP 37/2021 Pasal 11 ayat (6) dan Pasal 21 ayat (2) sebagaimana diubah PP 6/2025 [SUDAH / BELUM]
5 Surat keterangan kerja (paklaring) yang memuat masa kerja dan jabatan terakhir saya [PERMINTAAN PEKERJA] [SUDAH / BELUM]
6 [JIKA ADA: perjanjian bersama yang telah didaftarkan di Pengadilan Hubungan Industrial dan akta bukti pendaftarannya] PP 37/2021 Pasal 20 ayat (3) huruf b sebagaimana diubah PP 6/2025 [SUDAH / BELUM]
Saya mohon dokumen tersebut diserahkan kepada saya paling lambat tanggal [TANGGAL], secara langsung atau melalui e-mail [E-MAIL], dan agar perusahaan memberi tahu saya setelah pelaporan ke BPJS Ketenagakerjaan dilakukan.
B. Pernyataan saya atas PHK
(Pilih salah satu dan hapus yang lain.)
[PILIHAN 1 — TIDAK MENOLAK PHK] Berdasarkan surat perusahaan nomor [NOMOR] tanggal [TANGGAL] hal [HAL] yang saya terima pada tanggal [TANGGAL DITERIMA], dengan ini saya menyatakan menerima Pemutusan Hubungan Kerja terhitung tanggal [TANGGAL PHK]. Pernyataan ini saya sampaikan sebagai bukti diterimanya PHK sesuai dengan format dalam Lampiran Permenaker 2/2025, untuk dilampirkan pada laporan PHK dan pengajuan manfaat JKP. Pernyataan ini tidak mengurangi hak saya atas pesangon, uang penghargaan masa kerja, uang penggantian hak, dan hak lain sesuai peraturan perundang-undangan.
[PILIHAN 2 — PHK SEDANG DIRUNDINGKAN] PHK saya sedang dalam perundingan / penyelesaian perselisihan. Saya tetap mohon dokumen pada butir 1, 3, 4, dan 5 diserahkan, dan perjanjian bersama atau putusan, jika ada, diberikan kepada saya segera setelah terbit.
C. Penutup
Jika sampai batas akhir pengajuan manfaat JKP pelaporan dari perusahaan belum dilakukan, saya akan memberitahukan PHK saya sendiri kepada BPJS Ketenagakerjaan melalui Sistem Informasi Ketenagakerjaan (Permenaker 15/2021 Pasal 9 ayat (5)) dan, bila perlu, meminta bantuan Dinas Ketenagakerjaan [KABUPATEN/KOTA].
Demikian surat ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[TANDA TANGAN]
[NAMA LENGKAP]
Lampiran:
1. Salinan KTP
2. Salinan kartu peserta BPJS Ketenagakerjaan
3. Salinan perjanjian kerja / surat pengangkatan
4. Salinan surat pemberitahuan PHK, jika ada
5. [DOKUMEN LAIN]
TANDA TERIMA
Nama penerima [NAMA PENERIMA]
Jabatan [JABATAN PENERIMA]
Tanggal dan jam [TANGGAL, JAM]
Tanda tangan
Kolom dalam [KURUNG SIKU] wajib diisi atau dihapus. Pilihan dipisahkan dengan garis miring (misalnya [PKWT / PKWTT]). © Layers (layers.md), lisensi CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Templat ini bukan nasihat hukum.
Balas dokumen ini atau dapatkan pengingat tenggat: https://layers.md/id/surat-keterangan-phk-klaim-jkp?from=reply-id-klaim-jkp