文書の本文
出勤簿（[年] 年 [月] 月分）
事業場：[会社名・事業場名]
氏名：[労働者の氏名] 社員番号：[社員番号] 所属：[部署名]
所定労働時間：1日 [所定時間] 時間 始業 [始業時刻] 終業 [終業時刻] 休憩 [休憩時間] 分
記録の方法：[タイムカード／ICカード／パソコンの使用記録／上司の現認／自己申告]
日 曜日 区分（出勤・休日・有給・欠勤） 始業 終業 休憩（分） 実労働時間 時間外 深夜（22時〜5時） 本人確認
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月の集計
出勤日数 休日出勤日数 有給休暇 欠勤 実労働時間 合計 時間外 合計 うち月60時間超 法定休日労働 深夜労働
[出勤日数] 日 [休日出勤日数] 日 [有給日数] 日 [欠勤日数] 日 [実労働時間合計] [時間外合計] [60時間超] [休日労働時間] [深夜時間]
自己申告の時間と、入退館やパソコンの記録との差：[差がある日と理由。なければ「なし」]
本人：上記のとおり相違ありません。 署名 ____________________ [日付]
上司（使用者）：記録を確認しました。 職・氏名 [役職・氏名] 署名 ____________________ [日付]
自分用：締める前に
[ ] 毎日の始業・終業の時刻を記録した。原則は上司の現認か、タイムカード・ICカード・パソコンの使用時間などの客観的な記録（厚生労働省ガイドライン 4(1)(2)）
[ ] 自己申告のときは、入退場やパソコンの記録と大きくずれていないか確認し、ずれていれば補正した（ガイドライン 4(3)）
[ ] 着替えや後片付け、指示による待機、義務の研修も労働時間に入れた（ガイドライン 3）
[ ] 1日8時間・週40時間を超えた分は時間外。6時間超で45分、8時間超で1時間の休憩（労基法 第32条・第34条）
[ ] 時間外と休日労働が36協定の時間と、月100時間未満・2〜6か月平均80時間以内に収まっている（労基法 第36条）
[ ] 日数・時間数を賃金台帳に写した（労基法 第108条、施行規則 第54条）
[ ] 出勤簿は当分の間3年保存する（労基法 第109条・第143条、ガイドライン 4(5)）