טקסט המסמך
שטר חוב
מקום עריכת השטר: [עיר] תאריך: [תאריך]
סכום: [סכום בספרות] ₪
אני/אנו החתום/ים מטה מתחייב/ים בזה ללא תנאי לשלם ל[שם הנפרע], ת״ז [מספר תעודת זהות של הנפרע], או לפקודתו, את הסכום של [סכום במילים] שקלים חדשים ([סכום בספרות] ₪).
מועד הפירעון (סמנו אחת)
[ ] ביום [תאריך פירעון].
[ ] עם דרישה.
[ ] ב-[מספר] תשלומים חודשיים של [סכום התשלום] ₪ כל אחד, ביום [יום בחודש] לכל חודש, החל מ-[חודש ושנה]. אם תשלום אחד לא ייפרע במועדו — כל היתרה תעמוד לפירעון מיד.
ריבית (רק אם הוסכם)
[ ] ללא ריבית.
[ ] בתוספת ריבית בשיעור [שיעור] לשנה, מתאריך השטר ועד הפירעון בפועל.
מקום הפירעון: [כתובת או העברה לחשבון מספר — פרטי חשבון הנפרע]
אם נחתם השטר בידי יותר מעושה אחד — העושים חבים ביחד ולחוד.
עושה/י השטר
שם מלא ת״ז מען חתימה
[שם עושה השטר] [מספר תעודת זהות] [כתובת] ____________________
[שם עושה שטר נוסף, אם יש] [מספר תעודת זהות] [כתובת] ____________________
ערבות לשטר (ערב לשטר — bon pour aval)
אנו החתומים מטה ערבים לפירעון שטר זה בעד עושה/י השטר, ביחד ולחוד עמו/עמם.
שם הערב ת״ז מען חתימה
[שם ערב ראשון] [מספר תעודת זהות] [כתובת] ____________________
[שם ערב שני] [מספר תעודת זהות] [כתובת] ____________________
לעצמי: לפני החתימה והמסירה
[ ] הסכום במילים ובספרות זהה; בסתירה קובע מה שבמילים (פקודת השטרות, סעיף 8(ב))
[ ] ההתחייבות בלי תנאי; תנאי שאירועו ספק פוסל את השטר (סעיפים 10(ב), 84(א))
[ ] נכתב למי משלמים ומתי: תאריך, «עם דרישה» או תשלומים (סעיפים 8(א), 84(א))
[ ] עושה השטר חתם; ערבים — חתמו בחלק «ערבות לשטר» (סעיפים 57, 84)
[ ] אם נכתב מקום פירעון מיוחד — מציגים את השטר שם כדי לחייב את העושה (סעיף 88(א))
[ ] השטר המקורי נמסר לנפרע; בלי מסירה הוא לא שלם (סעיף 85)
[ ] תביעה נגד העושה — עד חמש שנים; נגד מסב — עד שנה (סעיף 96(א))