Texte du document
Résiliation d'assurance habitation pour déménagement
[VOTRE PRÉNOM ET NOM]
[NOUVELLE ADRESSE]
[CODE POSTAL ET VILLE]
[NOM DE L'ASSUREUR]
[SERVICE OU AGENCE QUI GÈRE LE CONTRAT]
[ADRESSE DE L'ASSUREUR]
[VILLE], le [DATE]
Lettre recommandée avec avis de réception
Objet : déclaration de changement de domicile et résiliation du contrat d'assurance habitation (article L113-16 du Code des assurances)
Madame, Monsieur,
Je suis assuré(e) chez vous par le contrat d'assurance habitation n° [NUMÉRO DE CONTRAT], qui couvre le logement situé [ANCIENNE ADRESSE].
Je vous informe que j'ai déménagé le [DATE DU DÉMÉNAGEMENT]. Je n'occupe plus ce logement depuis cette date ; ma nouvelle adresse est indiquée ci-dessus. [SI VOUS ÉTIEZ LOCATAIRE : L'état des lieux de sortie a été fait le [DATE DE L'ÉTAT DES LIEUX].]
Le contrat couvre des risques liés à mon ancien logement, qui n'existent plus dans ma nouvelle situation. Conformément à l'article L113-16 du Code des assurances, je résilie ce contrat. Cette résiliation intervient dans les trois mois qui suivent mon déménagement ; elle prend effet un mois après la réception de la présente lettre.
Je vous demande :
de me confirmer par écrit la date d'effet de la résiliation ;
d'arrêter les prélèvements après cette date ;
de me rembourser la part de cotisation correspondant à la période qui suit la résiliation, soit selon mon calcul [MONTANT À REMBOURSER] €, sur le compte [IBAN OU « LE COMPTE DE PRÉLÈVEMENT »].
Justificatif joint : [ÉTAT DES LIEUX DE SORTIE / ATTESTATION DE VENTE / FACTURE AU NOUVEAU DOMICILE / AUTRE].
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[VOTRE PRÉNOM ET NOM]
Signature : ____________________
Pour moi : avant d'envoyer
[ ] Déménagement le [DATE] ; déclaration à l'assureur dans les 15 jours
[ ] Lettre envoyée avant la fin des trois mois : [DATE LIMITE]
[ ] Justificatif du déménagement joint
[ ] Locataire : le nouveau logement est assuré à partir du [DATE D'EFFET DU NOUVEAU CONTRAT]
[ ] Même assureur pour le nouveau logement ? Je demande plutôt un transfert du contrat
[ ] Reçu par l'assureur le [DATE] ; fin du contrat un mois plus tard