Текст документа
Генеральному директору
[НАЗВАНИЕ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ]
Адрес: [АДРЕС ИЗ ПОЛИСА ИЛИ ПРАВИЛ СТРАХОВАНИЯ]
От: [ФИО ЗАСТРАХОВАННОГО]
Полис ДМС № [НОМЕР ПОЛИСА], действует с [ДАТА] по [ДАТА]
Страхователь (работодатель): [НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ]
Адрес для ответа: [ПОЧТОВЫЙ АДРЕС], e-mail: [E-MAIL], тел.: [ТЕЛЕФОН]
ПРЕТЕНЗИЯ
об отказе в организации и оплате медицинской помощи по полису ДМС
Я застрахован(а) по договору добровольного медицинского страхования № [НОМЕР ДОГОВОРА], заключённому [НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ] в мою пользу.
[ДАТА] я обратился(ась) [в страховую компанию / в клинику «[НАЗВАНИЕ КЛИНИКИ]»] за [КАКАЯ УСЛУГА: ПРИЁМ ВРАЧА, ИССЛЕДОВАНИЕ, ВЫЗОВ ВРАЧА НА ДОМ]. В организации и оплате этой услуги мне отказали [устно / письмом от [ДАТА] № [НОМЕР]]. Причина отказа: [КАК ОБЪЯСНИЛИ].
Считаю отказ необоснованным, потому что:
услуга входит в программу страхования: [ПУНКТ ПРОГРАММЫ ИЛИ ПРИЛОЖЕНИЯ К ДОГОВОРУ];
клиника входит в список медицинских организаций по моей программе: [ПУНКТ СПИСКА / СТРАНИЦА];
на дату обращения полис действовал;
[ДРУГИЕ ДОВОДЫ].
[Если оплатили сами:] Услугу я оплатил(а) за свой счёт: [СУММА] руб., чек от [ДАТА] прилагаю.
Прошу:
1. Организовать и оплатить [КАКАЯ УСЛУГА] в клинике «[НАЗВАНИЕ КЛИНИКИ]» по программе страхования и направить в клинику гарантийное письмо.
2. [Если оплатили сами:] Возместить мне [СУММА] руб. на счёт: [РЕКВИЗИТЫ].
3. Если в удовлетворении требований будет отказано — указать пункт договора, программы или правил страхования, на котором основан отказ.
Ответ прошу направить на e-mail [E-MAIL] или по почте на адрес, указанный выше.
Приложения:
1. Копия полиса ДМС (или номер полиса).
2. Копия программы страхования (если есть на руках).
3. Копии направления, чеков, переписки с клиникой и страховой.
[ДАТА] ____________ / [ФИО] /
Наведите камеру: ответить на документ или получить напоминание о сроке
Ответить на этот документ или получить напоминание о сроке: plantype.ru/dela/dms-otkaz-strakhovoy?from=reply