Text des Dokuments
Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegegrad)
[VORNAME NACHNAME DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON]
geboren am [GEBURTSDATUM]
Versichertennummer: [VERSICHERTENNUMMER]
[STRASSE, HAUSNUMMER]
[PLZ ORT]
An die
[NAME DER PFLEGEKASSE]
[ANSCHRIFT DER PFLEGEKASSE]
[ORT], [DATUM]
Betreff: Antrag auf Leistungen nach dem SGB XI und Feststellung der Pflegebedürftigkeit — [VORNAME NACHNAME], Versichertennummer [VERSICHERTENNUMMER]
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung nach § 33 Abs. 1 SGB XI und die Feststellung meiner Pflegebedürftigkeit.
Seit [MONAT, JAHR] brauche ich Hilfe bei: [Z. B. KÖRPERPFLEGE, ANZIEHEN, MEDIKAMENTE, HAUSHALT, ORIENTIERUNG]. Ursache: [ERKRANKUNG ODER EREIGNIS, Z. B. SCHLAGANFALL, STURZ, DEMENZ].
Gewünschte Leistung: [PFLEGEGELD / PFLEGESACHLEISTUNG DURCH EINEN PFLEGEDIENST / KOMBINATION]. Die Pflege zu Hause übernimmt [NAME DER PFLEGEPERSON, BEZIEHUNG].
Für den Begutachtungstermin erreichen Sie [NAME, TELEFON]. Behandelnde Hausärztin oder behandelnder Hausarzt: [NAME, ANSCHRIFT].
Ich bitte Sie außerdem,
mir einen Termin zur Pflegeberatung anzubieten, gern in meiner Wohnung,
mir mit dem Bescheid das Gutachten zu übersenden,
mir den Eingang dieses Antrags schriftlich zu bestätigen.
Ihr Antragsformular fülle ich aus, sobald Sie es mir zusenden.
Mit freundlichen Grüßen
[VORNAME NACHNAME]
Unterschrift: ____________________
[NUR BEI VERTRETUNG:] Gestellt in Vollmacht durch [VORNAME NACHNAME DER BEVOLLMÄCHTIGTEN PERSON], [ANSCHRIFT]; Vollmacht liegt bei.
Für mich
[ ] Antrag eingegangen bei der Pflegekasse am [DATUM] — ab diesem Monat können Leistungen laufen
[ ] Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen angeboten: ja / nein
[ ] Begutachtungstermin am [DATUM]; Pflegetagebuch der letzten Wochen bereitlegen
[ ] Bescheid spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang; sonst 70 Euro je begonnene Woche prüfen
[ ] Bescheid erhalten am [DATUM] — Widerspruch binnen eines Monats