Treść dokumentu
Pełnomocnictwo
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA]
Ja, [IMIĘ I NAZWISKO], PESEL [NUMER], legitymujący(-a) się [RODZAJ I NUMER DOKUMENTU], zam. [ADRES] — mocodawca,
udzielam pełnomocnictwa
[IMIĘ I NAZWISKO], PESEL [NUMER], legitymującemu(-ej) się [RODZAJ I NUMER DOKUMENTU], zam. [ADRES] — pełnomocnikowi,
do [OPIS SPRAWY: CO, W JAKIM URZĘDZIE LUB INSTYTUCJI, NUMER SPRAWY — NP. ODBIORU DOWODU REJESTRACYJNEGO W WYDZIALE KOMUNIKACJI STAROSTWA POWIATOWEGO W [MIEJSCOWOŚĆ]].
W tej sprawie pełnomocnik może: [SKŁADAĆ WNIOSKI I OŚWIADCZENIA / ODBIERAĆ DOKUMENTY / PODPISYWAĆ / UISZCZAĆ OPŁATY / INNE].
Pełnomocnictwo jest ważne do dnia [DATA] albo do załatwienia sprawy — w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.
Pełnomocnik nie może ustanawiać dalszych pełnomocników (art. 106 KC) ani być drugą stroną czynności, której dokonuje w moim imieniu (art. 108 KC).
Mogę odwołać to pełnomocnictwo w każdym czasie (art. 101 § 1 KC). Po wygaśnięciu pełnomocnik zwraca mi ten dokument (art. 102 KC).
Imię i nazwisko Podpis
Mocodawca [IMIĘ I NAZWISKO] ____________________
Przyjmuję pełnomocnictwo (pełnomocnik) [IMIĘ I NAZWISKO] ____________________
Dla mnie: przed podpisaniem
[ ] Sprawa jest opisana dokładnie; to nie jest pełnomocnictwo ogólne (art. 98 KC)
[ ] Czynność nie wymaga aktu notarialnego (np. sprzedaż nieruchomości — art. 158 KC); jeśli wymaga, pełnomocnictwo też u notariusza (art. 99 § 1 KC)
[ ] Opłata skarbowa 17 zł przy złożeniu w urzędzie lub sądzie, chyba że pełnomocnik to małżonek, wstępny, zstępny lub rodzeństwo (ustawa o opłacie skarbowej, załącznik cz. IV)
[ ] Sprawdziłem(-am), czy urząd lub bank nie wymaga własnego formularza
[ ] Wpisałem(-am) termin ważności
[ ] Po załatwieniu sprawy odbieram dokument (art. 102 KC)