Text des Dokuments
Patientenverfügung
Ich, [VOR- UND NACHNAME], geboren am [GEBURTSDATUM] in [GEBURTSORT], wohnhaft [ANSCHRIFT], lege hiermit für den Fall fest, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann, welche ärztlichen Maßnahmen ich wünsche und welche ich ablehne (§ 1827 BGB).
1. Für welche Situationen diese Verfügung gilt
Diese Festlegungen gelten, wenn ich nicht mehr einwilligungsfähig bin und mindestens eine der angekreuzten Situationen nach Einschätzung von zwei Ärztinnen oder Ärzten vorliegt:
[ ] Ich befinde mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess.
[ ] Ich bin im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit, auch wenn der Tod noch nicht absehbar ist.
[ ] Infolge einer Hirnschädigung kann ich nach ärztlicher Einschätzung aller Wahrscheinlichkeit nach dauerhaft keine Einsichten gewinnen, keine Entscheidungen treffen und mit anderen Menschen nicht in Kontakt treten.
[ ] Wegen einer weit fortgeschrittenen Demenz kann ich auch mit Hilfe keine Nahrung und Flüssigkeit mehr auf natürlichem Weg zu mir nehmen.
[ ] Weitere Situation: [EIGENE SITUATION BESCHREIBEN]
2. Meine Festlegungen zu ärztlichen Maßnahmen
In den angekreuzten Situationen gilt:
Maßnahme Ich willige ein Ich lehne ab Nur unter dieser Bedingung
Maßnahmen, die nur mein Leben verlängern [ ] [ ] [BEDINGUNG]
Wiederbelebung bei Herz-Kreislauf-Stillstand [ ] [ ] [BEDINGUNG]
Künstliche Beatmung [ ] [ ] [BEDINGUNG]
Künstliche Ernährung (z. B. Magensonde) [ ] [ ] [BEDINGUNG]
Künstliche Flüssigkeitszufuhr [ ] [ ] [BEDINGUNG]
Dialyse [ ] [ ] [BEDINGUNG]
Antibiotika [ ] [ ] [BEDINGUNG]
Blut oder Blutbestandteile [ ] [ ] [BEDINGUNG]
Ich wünsche in jedem Fall eine fachgerechte Behandlung von Schmerzen, Atemnot, Angst und anderen belastenden Beschwerden, auch wenn diese Behandlung mein Leben möglicherweise verkürzt: [JA / NEIN].
Ich möchte möglichst [ZU HAUSE / IM HOSPIZ / IM KRANKENHAUS / OHNE FESTLEGUNG] sterben. Beistand wünsche ich durch [PERSON, SEELSORGE ODER GLAUBENSGEMEINSCHAFT].
Organspende: [ICH HABE EINE ERKLÄRUNG ZUR ORGANSPENDE ABGEGEBEN / KEINE ERKLÄRUNG / EIGENE FESTLEGUNG].
3. Was mir wichtig ist
Damit meine Festlegungen richtig verstanden werden und in nicht genannten Situationen mein mutmaßlicher Wille ermittelt werden kann (§ 1827 Abs. 2 BGB), beschreibe ich meine Wertvorstellungen:
[IN EIGENEN WORTEN: WAS IHNEN IM LEBEN UND BEIM STERBEN WICHTIG IST, ERFAHRUNGEN MIT KRANKHEIT, RELIGIÖSE ODER ETHISCHE ÜBERZEUGUNGEN]
4. Wer meinem Willen Geltung verschaffen soll
Meine bevollmächtigte Person oder mein Betreuer soll diese Verfügung mit den behandelnden Ärzten besprechen und durchsetzen (§§ 1827, 1828 BGB).
Bevollmächtigte Person: [VOR- UND NACHNAME], [ANSCHRIFT], [TELEFON]
Vorsorgevollmacht vom [DATUM DER VOLLMACHT] vorhanden: [JA / NEIN]
Weitere Vertrauenspersonen, die vor einer Entscheidung gehört werden sollen: [NAMEN UND TELEFON]
Hausärztin oder Hausarzt: [NAME, PRAXIS, TELEFON]
5. Schlussbestimmungen
Ich habe diese Verfügung im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und ohne Druck von außen verfasst. Ich weiß, dass ich sie jederzeit formlos widerrufen kann (§ 1827 Abs. 1 Satz 3 BGB). Solange ich nichts anderes erkennbar äußere, soll sie gelten.
Ärztliche Beratung vor der Unterschrift: [JA, DURCH [NAME DER ÄRZTIN ODER DES ARZTES] AM [DATUM] / NEIN]
[ORT], [DATUM]
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[VOR- UND NACHNAME] (eigenhändige Unterschrift)
Bestätigung meiner Verfügung
Datum Ich halte an dieser Verfügung fest (Unterschrift)
[DATUM] ____________________
[DATUM] ____________________
Kenntnisnahme durch die bevollmächtigte Person oder den Betreuer
Ich habe eine Ausfertigung dieser Patientenverfügung erhalten. Ich werde prüfen, ob die Festlegungen auf die jeweilige Lebens- und Behandlungssituation zutreffen, und dem Willen von [VOR- UND NACHNAME] Ausdruck und Geltung verschaffen (§ 1827 Abs. 1 und 6 BGB).
[ORT], [DATUM]
____________________
[NAME DER BEVOLLMÄCHTIGTEN PERSON ODER DES BETREUERS]
Für mich: vor und nach der Unterschrift
[ ] Eigenhändig unterschrieben: Die Patientenverfügung muss schriftlich sein (§ 1827 Abs. 1 BGB, § 126 BGB)
[ ] Situationen und Maßnahmen konkret angekreuzt, nicht nur allgemeine Sätze
[ ] Werte in eigenen Worten beschrieben (§ 1827 Abs. 2 BGB)
[ ] Für Entscheidungen durch eine Person meines Vertrauens zusätzlich eine Vorsorgevollmacht: Sie muss schriftlich sein und ärztliche Maßnahmen ausdrücklich nennen (§ 1820 Abs. 2 BGB)
[ ] Kopie an die bevollmächtigte Person und an die Hausarztpraxis gegeben, Original auffindbar aufbewahrt
[ ] Wer will: im Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer registrieren lassen (§ 78a BNotO)
[ ] Ab und zu durchsehen und mit Datum bestätigen; Widerruf ist jederzeit formlos möglich