Testo del documento
Opposizione al provvedimento INAIL (art. 104, D.P.R. 1124/1965)
[LUOGO], [DATA]
Spett.le INAIL
Sede di [CITTÀ]
[INDIRIZZO DELLA SEDE]
Raccomandata con ricevuta di ritorno
Oggetto: infortunio del [DATA DELL'INFORTUNIO], pratica n. [NUMERO PRATICA INAIL] — opposizione ai sensi dell'art. 104 del D.P.R. 1124/1965 alla comunicazione del [DATA DELLA COMUNICAZIONE], ricevuta il [DATA DI RICEVIMENTO]
Io sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] il [DATA DI NASCITA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente in [INDIRIZZO COMPLETO], dipendente di [DATORE DI LAVORO] con mansione di [MANSIONE],
mi oppongo
al provvedimento indicato in oggetto, con il quale l'Istituto:
( ) ha ritenuto di non essere obbligato a liquidare l'indennità, per il motivo: [MOTIVO INDICATO DALL'INAIL];
( ) ha fissato al [DATA INDICATA DALL'INAIL] la cessazione dell'inabilità temporanea assoluta;
( ) ha ritenuto che non residui inabilità permanente;
( ) ha liquidato una rendita provvisoria / un indennizzo nella misura del [GRADO RICONOSCIUTO] %.
Motivi
[MOTIVO 1, ES. L'EVENTO È AVVENUTO DURANTE IL LAVORO, COME RISULTA DA ...].
[MOTIVO 2, ES. ALLA DATA INDICATA DALL’INAIL ERO ANCORA IN CURA E NON IN GRADO DI LAVORARE, COME RISULTA DAL CERTIFICATO DEL DOTT. ...].
[MOTIVO 3, ES. I POSTUMI SONO MAGGIORI DI QUELLI VALUTATI: LIMITAZIONE DEI MOVIMENTI, DOLORE, ...].
Misura che ritengo dovuta
Ritengo che l'inabilità permanente residua sia pari al [GRADO RICHIESTO] %, come indicato nel certificato medico allegato, e chiedo la liquidazione delle prestazioni conseguenti e, se è il caso, il pagamento dell'inabilità temporanea fino al [DATA DI FINE DELLA TEMPORANEA CHIESTA].
Chiedo che l'Istituto riesamini il provvedimento alla luce dei motivi e del certificato allegato e mi comunichi per iscritto l'esito.
Allegati:
certificato medico del dott. [NOME DEL MEDICO] del [DATA DEL CERTIFICATO], con gli elementi che giustificano l'opposizione;
copia della comunicazione INAIL del [DATA DELLA COMUNICAZIONE];
[ALTRA DOCUMENTAZIONE SANITARIA, ES. ESAMI, REFERTI];
copia del documento d'identità.
Recapiti: [TELEFONO], [E-MAIL O PEC].
Distinti saluti
[NOME E COGNOME]
Firma: ____________________
Per me
[ ] Comunicazione INAIL ricevuta il [DATA]: opposizione entro il [DATA + 60 GIORNI]
[ ] Raccomandata spedita il [DATA], ricevuta di ritorno firmata il [DATA]
[ ] Nessuna risposta entro 60 giorni dalla ricevuta: patronato o avvocato per il giudizio
[ ] Prescrizione: 3 anni dall'infortunio, sospesa durante la procedura