Treść dokumentu
Odwołanie od decyzji ZUS odmawiającej zasiłku chorobowego
[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]
Sąd Rejonowy w [MIEJSCOWOŚĆ SĄDU]
[NR] Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
[ADRES SĄDU]
za pośrednictwem:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Oddział w [MIEJSCOWOŚĆ ODDZIAŁU]
[ADRES ODDZIAŁU ZUS]
Odwołujący się: [TWOJE IMIĘ I NAZWISKO], PESEL [PESEL], [TWÓJ ADRES], [E-MAIL] · [TELEFON]
Organ rentowy: Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Oddział w [MIEJSCOWOŚĆ ODDZIAŁU]
Odwołanie od decyzji ZUS nr [NUMER DECYZJI] z dnia [DATA DECYZJI], doręczonej [DATA DORĘCZENIA]
Na podstawie art. 83 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz art. 477⁹ § 1 Kodeksu postępowania cywilnego wnoszę odwołanie od decyzji, w której ZUS odmówił mi prawa do zasiłku chorobowego za okres od [DATA] do [DATA] z powodu nieupłynięcia okresu wyczekiwania.
Zarzut
Decyzja narusza art. 4 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ponieważ (zostaw właściwe):
[ ] ZUS nie wliczył poprzedniego okresu ubezpieczenia chorobowego od [DATA] do [DATA] u [NAZWA POPRZEDNIEGO PŁATNIKA], choć przerwa między okresami trwała [LICZBA] dni, czyli nie przekroczyła 30 dni (art. 4 ust. 2);
[ ] przerwa była spowodowana [URLOPEM WYCHOWAWCZYM / URLOPEM BEZPŁATNYM / CZYNNĄ SŁUŻBĄ WOJSKOWĄ], więc poprzedni okres też się wlicza (art. 4 ust. 2);
[ ] mam prawo do zasiłku od pierwszego dnia ubezpieczenia, ponieważ [UKOŃCZYŁEM/UKOŃCZYŁAM SZKOŁĘ LUB UCZELNIĘ [DATA] I ZOSTAŁEM/ZOSTAŁAM UBEZPIECZONY/UBEZPIECZONA W CIĄGU 90 DNI / MAM CO NAJMNIEJ 10 LAT OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO / NIEZDOLNOŚĆ SPOWODOWAŁ WYPADEK W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY] (art. 4 ust. 3).
Wnoszę o:
zmianę zaskarżonej decyzji i przyznanie mi prawa do zasiłku chorobowego za okres od [DATA] do [DATA];
dopuszczenie dowodów z dokumentów wymienionych w załącznikach.
Uzasadnienie
Podlegam obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu od [DATA] z tytułu [UMOWY O PRACĘ U [NAZWA PŁATNIKA]]. Niezdolność do pracy trwa od [DATA] (zaświadczenie lekarskie nr [NUMER]).
Moje okresy ubezpieczenia chorobowego:
Płatnik Od Do Przerwa do kolejnego okresu
[NAZWA PŁATNIKA 1] [DATA] [DATA] [LICZBA DNI]
[NAZWA PŁATNIKA 2] [DATA] [DATA] —
Po zsumowaniu okresów 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia upłynęło [DATA], czyli przed [ALBO: W DNIU] powstania niezdolności do pracy. [DODAJ WŁASNE WYJAŚNIENIE].
____________________
[TWOJE IMIĘ I NAZWISKO]
Załączniki: odpis odwołania; [ŚWIADECTWO PRACY LUB UMOWA Z POPRZEDNIEGO OKRESU]; [ZAŚWIADCZENIE O UREGULOWANIU URLOPU / DYPLOM / INNY DOWÓD]
Dla mnie: terminy
[ ] Decyzję doręczono: [DATA]; odwołanie do: [DATA] (miesiąc, art. 477⁹ § 1 k.p.c.)
[ ] Składam w oddziale ZUS, który wydał decyzję (na piśmie albo do protokołu), nie bezpośrednio w sądzie
[ ] ZUS ma 30 dni na przekazanie odwołania do sądu albo zmianę decyzji (art. 477⁹ § 2)
[ ] Odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych jest bez opłat (art. 96 ust. 1 pkt 4 ustawy o kosztach sądowych)