Treść dokumentu
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia
[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]
[TWOJE IMIĘ I NAZWISKO]
[TWÓJ ADRES]
[E-MAIL] · [TELEFON]
[NAZWA UBEZPIECZYCIELA]
[ADRES UBEZPIECZYCIELA]
Dotyczy: umowy ubezpieczenia nr [NUMER POLISY] zawartej [DATA ZAWARCIA UMOWY]
Na podstawie art. 812 § 4 Kodeksu cywilnego odstępuję od umowy ubezpieczenia [RODZAJ UBEZPIECZENIA, NP. NA ŻYCIE / MIESZKANIA] nr [NUMER POLISY], zawartej na okres [OKRES UMOWY, DŁUŻSZY NIŻ 6 MIESIĘCY].
Zaznacz jedną opcję i usuń drugą:
( ) Składam oświadczenie w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy.
( ) Najpóźniej w chwili zawarcia umowy nie zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o prawie odstąpienia od umowy. Dowiedziałem/dowiedziałam się o nim [DATA, W KTÓREJ SIĘ DOWIEDZIAŁEŚ], z [SKĄD: NP. Z PISMA, Z OWU, OD DORADCY]. Termin 30 dni liczę od tego dnia (art. 812 § 4 zdanie drugie k.c.).
Proszę o:
potwierdzenie na piśmie lub e-mailem otrzymania tego oświadczenia i rozwiązania umowy;
rozliczenie składki: wiem, że płacę za okres, w którym udzielaliście ochrony; proszę o zwrot składki za okres niewykorzystanej ochrony (art. 813 § 1 k.c.) na rachunek nr [NUMER RACHUNKU] prowadzony na nazwisko [IMIĘ I NAZWISKO POSIADACZA RACHUNKU];
zaprzestanie pobierania kolejnych składek, w tym poleceniem zapłaty z rachunku [NUMER RACHUNKU, Z KTÓREGO SCHODZI SKŁADKA].
Z poważaniem,
____________________
[TWOJE IMIĘ I NAZWISKO]
PESEL: [PESEL, JEŚLI UBEZPIECZYCIEL GO WYMAGA]
Załączniki: [KOPIA POLISY] [INNE]
Dla mnie: przed wysłaniem
[ ] Umowa trwa dłużej niż 6 miesięcy (art. 812 § 4 k.c.)
[ ] Liczę 30 dni od dnia zawarcia umowy albo od dnia, w którym dowiedziałem/dowiedziałam się o prawie odstąpienia: koniec [DATA]
[ ] Wysyłam tak, żeby oświadczenie doszło do ubezpieczyciela przed końcem terminu (list polecony, e-mail na adres z polisy), i zachowuję dowód
[ ] Składka za czas ochrony jest należna; resztę mają zwrócić (art. 812 § 4, art. 813 § 1 k.c.)