Текст документа
Финансовому уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг
От: [ФИО]
дата и место рождения: [дата рождения], [место рождения]
место жительства: [адрес регистрации]
почтовый адрес: [почтовый адрес]
телефон: [телефон], e-mail: [e-mail]
Финансовая организация: [Наименование страховой компании]
место нахождения и адрес: [адрес страховой компании]
Договор: полис ОСАГО [серия и номер полиса] от [дата]; номер убытка [номер убытка]
ОБРАЩЕНИЕ о взыскании страхового возмещения и неустойки по договору ОСАГО
[Дата ДТП] в результате ДТП повреждён мой автомобиль [марка, модель], госномер [госномер]. Виновник: [ФИО виновника], полис ОСАГО [серия и номер].
[Дата] я подал(а) в [Наименование страховой компании] заявление о страховом возмещении. Страховщик получил его [дата получения]. Двадцатидневный срок по п. 21 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ истёк [дата].
[Выплата не произведена / Выплачено [выплачено] руб. [дата выплаты] / Получен отказ от [дата].] По заключению независимой технической экспертизы № [номер] от [дата] размер ущерба составляет [сумма по оценке] руб.
[Дата] я направил(а) страховщику заявление о восстановлении нарушенного права по ст. 16 Федерального закона № 123-ФЗ [в электронной форме через [кабинет страховщика / кабинет финансового уполномоченного] / почтой]. Страховщик получил его [дата получения]. [Ответ от [дата]: [кратко, что ответили] / Ответ в установленный срок не получен.] Иных способов разрешения спора стороны не использовали [или: указать].
Размер требования имущественного характера: [общая сумма] руб.
Прошу взыскать с [Наименование страховой компании]:
1. Страховое возмещение (доплату) — [сумма доплаты] руб.
2. Неустойку за нарушение срока выплаты (абз. 2 п. 21 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ) — [сумма неустойки] руб. за период с [дата] по [дата] и далее по 1% в день от суммы недоплаты до дня фактической выплаты, в пределах 400 000 руб.
3. Расходы на независимую экспертизу — [сумма] руб.
4. [Финансовую санкцию — [сумма] руб., если мотивированный отказ не направлялся.]
Дата направления обращения: [дата]
Приложения:
1. Копия заявления о восстановлении нарушенного права (ст. 16 Федерального закона № 123-ФЗ) с подтверждением отправки и получения, [кол-во] л.
2. Копия ответа страховщика (если получен), [кол-во] л.
3. Копия полиса ОСАГО [или сведения о полисе], [кол-во] л.
4. Копия заявления о страховом возмещении с отметкой о получении, [кол-во] л.
5. Документ о ДТП (извещение / постановление или определение ГИБДД), [кол-во] л.
6. Документы о выплате (выписка, справка), [кол-во] л.
7. Заключение независимой технической экспертизы и документ об оплате, [кол-во] л.
8. Акт осмотра и расчёт страховщика (если выдавались), [кол-во] л.
_____________ / [ФИО] /
[Дата]
Наведите камеру: ответить на документ или получить напоминание о сроке
Ответить на этот документ или получить напоминание о сроке: plantype.ru/dela/osago-ne-platit?from=reply