文書の本文
請求書（内容証明郵便）— 未払代金のお支払いのお願い
[差出日]
〒[受取人の郵便番号]
[受取人の住所]
[受取人の氏名又は名称] 様
〒[差出人の郵便番号]
[差出人の住所]
[差出人の氏名又は名称]
件名：[契約の名称]の代金のお支払いについて（請求）
私（当社）は、貴殿（貴社）との間で、[契約日]付けで、[契約の内容：商品の売買、業務の委託、金銭の貸付けなど]に関する契約を締結しました。
私（当社）は、[履行日]に[商品の引渡し、業務の完了など、こちらが行ったこと]を終えました。貴殿（貴社）は、[支払期日]までに金[契約金額]円を支払うことになっていました。
しかし、本日まで、次の金額のお支払いがありません。
内訳 金額
契約金額 [契約金額]円
お支払い済みの額 [支払済みの額]円
未払額 [未払額]円
つきましては、本書到達の日から[支払期限の日数]日以内に、未払額金[未払額]円及びこれに対する[支払期日の翌日]から支払済みまで年[遅延損害金の利率]パーセントの割合による遅延損害金を、下記の口座にお振り込みください。
金融機関：[金融機関名] [支店名]
口座：[預金の種類] [口座番号]
名義：[口座名義]
上記の期限までにお支払いがない場合は、[支払督促の申立て、訴訟その他の法的手続き／契約の解除]を行うことがありますので、ご承知おきください。
本書と行き違いでお支払いいただいている場合は、ご容赦ください。お支払日と金額を[連絡先の電話番号又はメールアドレス]までお知らせください。
[差出人の氏名又は名称] （印）
自分用：郵便局へ出す前に
[ ] 内容証明は書留で出す郵便物です（郵便法 第44条第3項）。届いた日も証明したいときは配達証明も付ける（郵便法 第47条）
[ ] 1行の字数、1枚の行数、謄本の通数、料金は日本郵便の郵便約款で決まっている。出す前に郵便局で確認する（郵便法 第44条第1項）
[ ] 差出人と受取人の住所・氏名は、本文と封筒で同じにする
[ ] 支払期日、契約金額、未払額を契約書や請求書と照らし合わせた
[ ] 遅延損害金の利率は、契約に定めがあればその利率、なければ法定利率（民法 第404条・第419条）
[ ] 時効が近いときは、催告から6か月以内に支払督促や訴訟を起こす。再度の催告では延びない（民法 第150条）
[ ] 差出人の手元に残る謄本と受領証を保管する