Testo del documento
Denuncia-querela
Al [COMANDO STAZIONE CARABINIERI DI ... / COMMISSARIATO DI P.S. DI ... / PROCURA DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE DI ...]
Io sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] il [DATA DI NASCITA], residente in [INDIRIZZO COMPLETO], codice fiscale [CODICE FISCALE], documento [TIPO E NUMERO DEL DOCUMENTO], telefono [TELEFONO],
espongo i seguenti fatti.
Il giorno [DATA DEL FATTO], verso le ore [ORA], a [LUOGO PRECISO]:
[RACCONTO DEI FATTI IN ORDINE: CHE COSA È SUCCESSO, CHI HA FATTO COSA, CHE DANNO HO SUBITO]
Ho saputo del fatto il [DATA IN CUI HAI SAPUTO DEL FATTO].
Persona o persone che ritengo responsabili: [NOME, SE NOTO, O DESCRIZIONE].
Testimoni: [NOME E RECAPITO DI OGNI TESTIMONE, SE CI SONO].
Danni: [DESCRIZIONE E VALORE, SE CI SONO].
Allego: [FOTO, MESSAGGI, SCONTRINI, REFERTO MEDICO, ALTRO].
Scegli e cancella ciò che non serve:
( ) Presento denuncia dei fatti sopra descritti.
( ) Presento querela e chiedo che si proceda penalmente nei confronti di [NOME O "IGNOTI"] per i fatti sopra descritti e per ogni reato che vi si possa ravvisare.
Dichiaro/eleggo domicilio per le comunicazioni e notificazioni in [INDIRIZZO] / PEC [INDIRIZZO PEC] (art. 153-bis c.p.p.).
Chiedo di essere informato/a dell'eventuale richiesta di archiviazione (art. 408, comma 2, c.p.p.) e che mi siano comunicate le iscrizioni nel registro delle notizie di reato (art. 335, comma 3, c.p.p.).
[LUOGO], [DATA]
[NOME E COGNOME]
Firma: ____________________
Spazio per l'ufficio: ricevuta il ___/___/______ a ____________________ da ____________________ (nome, qualifica, timbro)
Per me
[ ] Ho saputo del fatto il [DATA]: querela entro tre mesi, salvo termini diversi (c.p., art. 124)
[ ] Copia con data, luogo e timbro; protocollo n. [NUMERO]
[ ] Dopo sei mesi posso chiedere lo stato del procedimento (art. 335, comma 3-ter, c.p.p.)