Document text
Declarație pe propria răspundere
Către: [DENUMIREA INSTITUȚIEI SAU A ORGANIZAȚIEI]
Compartimentul: [COMPARTIMENTUL / GHIȘEUL, DACĂ ÎL ȘTIȚI]
Referitor la: [DOSARUL, CEREREA SAU PROCEDURA, CU NUMĂR DE ÎNREGISTRARE, DACĂ EXISTĂ]
Subsemnatul/Subsemnata [NUME ȘI PRENUME], născut/născută la data de [DATA NAȘTERII] în [LOCUL NAȘTERII], cu domiciliul în [ADRESA DE DOMICILIU], identificat/identificată cu [TIPUL ACTULUI DE IDENTITATE] seria [SERIA] nr. [NUMĂRUL], CNP [CNP], telefon/e-mail [CONTACT],
cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere următoarele:
[PRIMUL FAPT DECLARAT, SCRIS CLAR ȘI CONCRET, DE EXEMPLU: „NU AM DATORII LA ...”, „LOCUIESC LA ADRESA ...”, „NU ÎNCASEZ ... DE LA ...”]
[AL DOILEA FAPT, DACĂ EXISTĂ]
[AL TREILEA FAPT, DACĂ EXISTĂ]
Declarația este dată pentru: [SCOPUL: LA CE ÎI FOLOSEȘTE INSTITUȚIEI].
Mă oblig să anunț instituția dacă situația declarată se schimbă: [DA / NU SE APLICĂ].
Anexez: [DOCUMENTE ANEXATE SAU „FĂRĂ ANEXE”].
Data: [DATA]
Localitatea: [LOCALITATEA]
Semnătura: ____________________
[NUME ȘI PRENUME]
Confirmare de primire (completează instituția)
Înregistrat sub nr. [NUMĂR DE ÎNREGISTRARE] din [DATA ÎNREGISTRĂRII]
Nume, funcție: [NUMELE ȘI FUNCȚIA CELUI CARE PRIMEȘTE]
Semnătura: ____________________
Pentru mine: înainte să semnez
[ ] Am întrebat instituția dacă are formular propriu; dacă îl cere, îl folosesc pe al ei
[ ] Am scris doar fapte pe care le știu sigur și care sunt adevărate la data semnării
[ ] Știu că declarația neadevărată făcută unei autorități, pentru un efect juridic, e infracțiune: închisoare de la 6 luni la 2 ani sau amendă (Codul penal, art. 326 alin. (1))
[ ] Am verificat dacă procedura cere declarație autentificată la notar, nu una simplă
[ ] Păstrez o copie cu numărul de înregistrare