Texte du document
Lettre de résiliation de complémentaire santé (mutuelle)
[VOTRE PRÉNOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE]
[CODE POSTAL ET VILLE]
Numéro d'adhérent ou de contrat : [NUMÉRO D'ADHÉRENT OU DE CONTRAT]
[NOM DE L'ORGANISME COMPLÉMENTAIRE]
Service résiliations
[ADRESSE DE L'ORGANISME]
[VILLE], le [DATE]
Envoi : lettre recommandée avec demande d'avis de réception / envoi recommandé électronique / espace en ligne de l'organisme (rayez les mentions inutiles)
Objet : résiliation de mon contrat de complémentaire santé n° [NUMÉRO D'ADHÉRENT OU DE CONTRAT]
Madame, Monsieur,
J'ai souscrit à titre individuel le contrat de complémentaire santé n° [NUMÉRO D'ADHÉRENT OU DE CONTRAT] le [DATE DE PREMIÈRE SOUSCRIPTION]. Il couvre : [VOUS SEUL / VOUS ET LES PERSONNES SUIVANTES : NOMS].
Je mets fin à ce contrat. Cochez une seule option et supprimez l'autre :
( ) À l'échéance annuelle. Je résilie le contrat pour sa prochaine échéance du [DATE D'ÉCHÉANCE], par la présente lettre envoyée au moins deux mois avant cette date.
( ) À tout moment après un an de contrat. Mon contrat a plus d'un an depuis la première souscription. Je le résilie sans frais ni pénalités ; la résiliation prend effet un mois après que vous aurez reçu cette lettre (article L221-10-2 du code de la mutualité ou article L113-15-2 du code des assurances, selon votre statut).
Je vous demande :
de me confirmer par écrit la réception de cette lettre et la date à laquelle la résiliation prend effet ;
d'arrêter les prélèvements de cotisation après cette date, sur le compte [IBAN OU RÉFÉRENCE DU MANDAT] ;
de me rembourser, dans les trente jours suivant la date d'effet, la part de cotisation correspondant à la période non couverte, soit selon mon calcul [MONTANT À REMBOURSER] €.
Mon nouvel organisme, le cas échéant : [NOM DU NOUVEL ORGANISME OU « AUCUN »].
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[VOTRE PRÉNOM ET NOM]
Signature : ____________________
Pour moi : avant d'envoyer
[ ] Contrat individuel (une mutuelle d'entreprise obligatoire ne se résilie pas ainsi)
[ ] Plus d'un an depuis la première souscription ? Alors je peux résilier à tout moment, effet un mois après réception
[ ] Moins d'un an : résiliation à l'échéance, lettre au moins deux mois avant (date d'échéance : [DATE])
[ ] Mon contrat relève du code des assurances (assureur) : le délai de deux mois se compte à partir du cachet de la poste ou de la date d'expédition
[ ] Mon contrat relève du code de la mutualité : le texte ne dit pas si l'envoi ou la réception compte ; j'envoie assez tôt pour une réception avant la date limite
[ ] Avis d'échéance reçu moins de 15 jours avant la date limite, ou après : j'ai 20 jours à partir de l'envoi de l'avis
[ ] Je garde la preuve d'envoi et la confirmation écrite de réception
[ ] Nouveau contrat : il ne commence pas avant la fin de l'ancien ; le nouvel organisme peut faire la résiliation pour moi