Tekst van het document
Verzoek om langdurend zorgverlof
[VOORNAAM ACHTERNAAM]
Personeelsnummer: [PERSONEELSNUMMER]
[STRAAT EN HUISNUMMER]
[POSTCODE PLAATS]
Aan
[NAAM WERKGEVER]
t.a.v. [LEIDINGGEVENDE / AFDELING HR]
[ADRES WERKGEVER]
[PLAATS], [DATUM]
Onderwerp: verzoek om langdurend zorgverlof (artikel 5:9 en 5:11 Wet arbeid en zorg)
Geachte [NAAM LEIDINGGEVENDE],
Hierbij vraag ik langdurend zorgverlof aan op grond van artikel 5:9 van de Wet arbeid en zorg. Ik dien dit verzoek schriftelijk en ten minste twee weken voor de gewenste ingangsdatum in, zoals artikel 5:11 lid 1 vraagt.
Reden: [LEVENSBEDREIGENDE ZIEKTE / NOODZAKELIJKE VERZORGING OMDAT DE PERSOON ZIEK OF HULPBEHOEVEND IS]
Persoon die verzorging nodig heeft: [NAAM], mijn [RELATIE, BIJV. MOEDER / PARTNER / KIND / HUISGENOOT]
Ingangsdatum: [DATUM]
Omvang: [AANTAL] uur per week, totaal [AANTAL] uur
Voorgenomen duur: van [DATUM] tot en met [DATUM]
Spreiding over de week: [BIJV. MAANDAG EN DINSDAG HELE DAG / ELKE OCHTEND]
Mijn arbeidsduur is [AANTAL] uur per week. Het gevraagde verlof blijft binnen zes keer die arbeidsduur per twaalf maanden (artikel 5:10).
[ALLEEN ALS VAN TOEPASSING:] Ik heb sinds [DATUM] kortdurend zorgverlof voor dezelfde persoon. Ik vraag u dat verlof vanaf [DATUM] aan te merken als langdurend zorgverlof (artikel 5:14).
Heeft u aanvullende informatie nodig, laat mij dat dan binnen een week schriftelijk weten (artikel 5:11 lid 2). Graag ontvang ik uw beslissing schriftelijk.
Met vriendelijke groet,
[VOORNAAM ACHTERNAAM]
Handtekening: ____________________
Voor mezelf
[ ] Verzoek ingediend op [DATUM] (bewijs bewaren: e-mail met ontvangstbevestiging of getekende kopie)
[ ] Vraag om aanvullende informatie binnen een week? ja / nee
[ ] Beslissing ontvangen op [DATUM]; geen beslissing een week voor de ingangsdatum = verlof gaat in zoals gevraagd
[ ] Cao gecontroleerd op andere afspraken over zorgverlof