文書の本文
給与明細書（[支給年月] 分）
[会社名]
支給日：[支給日] 対象期間：[締切期間の初日] 〜 [締切日]
社員番号 氏名 所属
[社員番号] [従業員の氏名] 様 [部署名]
勤怠
出勤日数 欠勤日数 有給休暇 労働時間 時間外 うち月60時間超 休日労働 深夜労働
[出勤日数] 日 [欠勤日数] 日 [有給日数] 日 [労働時間] 時間 [時間外] 時間 [60時間超] 時間 [休日労働] 時間 [深夜労働] 時間
支給
項目 金額（円）
基本給 [基本給]
[手当の名称] 手当 [手当の額]
通勤手当 [通勤手当]
時間外手当（[割増率] ％） [時間外手当]
休日手当（[割増率] ％） [休日手当]
深夜手当（[割増率] ％） [深夜手当]
総支給額 [総支給額]
控除
項目 金額（円）
健康保険料（[対象月] 分） [健康保険料]
介護保険料 [介護保険料]
厚生年金保険料（[対象月] 分） [厚生年金保険料]
雇用保険料 [雇用保険料]
所得税（源泉徴収税額） [所得税]
住民税 [住民税]
[労使協定による控除の名称] [控除額]
控除合計 [控除合計]
差引支給額：[差引支給額] 円
振込先：[金融機関名・支店名]（口座番号の下4桁 [下4桁]）
所得税の還付額（年末調整など）：[還付額] 円
備考：[昇給・計算の訂正など]
自分用：渡す前に
[ ] 支払金額、源泉徴収した所得税の額、還付した金額を書いた（所得税法 第231条、施行規則 第100条）
[ ] 支払のときに渡す。電子で渡すなら本人の承諾を得た。本人が求めたら紙で渡す（所得税法 第231条第2項）
[ ] 社会保険料は前月分を控除し、控除額を本人に知らせた（健康保険法 第167条、厚生年金保険法 第84条）
[ ] 法令にない控除（社宅費、組合費など）は、過半数組合または過半数代表者との書面の協定がある（労基法 第24条第1項）
[ ] 毎月1回以上、決まった日に払った（労基法 第24条第2項）
[ ] 時間外25%以上、月60時間超50%以上、休日35%以上、深夜25%以上で計算した（労基法 第37条、割増賃金率の政令）
[ ] 同じ内容を賃金台帳にも記入した（労基法 第108条、施行規則 第54条）