文書の本文
株主名簿
[会社名]（本店：[本店所在地]）
作成日：[作成日] 最終更新日：[最終更新日]
項目 内容
発行済株式の総数 [発行済株式の総数] 株
株式の種類 [普通株式のみ／種類と数]
株券の発行 [株券を発行しない／株券発行会社]
株主名簿管理人 [置かない／管理人の名称と営業所]
備置き場所 [本店／株主名簿管理人の営業所]
株主名簿記載事項（会社法 第121条）
番号 株主の氏名又は名称 住所 株式の種類と数 株式を取得した日 株券の番号（株券発行会社のみ）
1 [株主の氏名又は名称] [株主の住所] [種類] [株式数] 株 [取得日] [株券番号]
2 [株主の氏名又は名称] [株主の住所] [種類] [株式数] 株 [取得日] [株券番号]
3 [株主の氏名又は名称] [株主の住所] [種類] [株式数] 株 [取得日] [株券番号]
合計 [合計株式数] 株
変更の記録
記載日 変更の内容（発行、譲渡、相続、併合、分割など） 対象の株主 株式数の増減 根拠（会社法の条、請求書など）
[記載日] [変更の内容] [株主の氏名又は名称] [増減] 株 [根拠]
[記載日] [変更の内容] [株主の氏名又は名称] [増減] 株 [根拠]
通知・催告を受ける場所又は連絡先の届出（会社法 第126条第1項）：[届出があった株主と連絡先]
株主名簿記載事項を記載した書面（会社法 第122条）
[交付日]
[株主の氏名又は名称] 様
[会社名]
代表取締役 [代表取締役の氏名] （記名押印）
貴殿の請求により、当社の株主名簿に記載されている貴殿についての事項は次のとおりであることを証明します。
株主の氏名又は名称：[株主の氏名又は名称]
住所：[株主の住所]
有する株式の種類と数：[種類] [株式数] 株
株式を取得した日：[取得日]
内容に誤りがある場合は、[連絡先]までお知らせください。
自分用：記載・交付の前に
[ ] 株主ごとに、氏名又は名称、住所、株式の数（種類株式発行会社は種類ごと）、取得した日を書いた（会社法 第121条）
[ ] 株券を発行していない会社なので、株券番号の欄は空けた（株券発行会社だけが書く。第121条第4号、第214条）
[ ] 株式の発行、自己株式の取得・処分、併合、分割のときは、会社が自分で記載した（第132条）
[ ] 株式を譲り受けた人からの記載の請求は、原則として名簿上の株主（又はその相続人など）と共同で受けた（第133条）
[ ] 譲渡は名簿に記載するまで会社その他の第三者に対抗できないと、譲受人に伝えた（第130条）
[ ] 名簿を本店（管理人がいればその営業所）に備え置いた（第125条第1項）
[ ] 株主から求められたら、名簿記載事項の書面に代表取締役が署名又は記名押印して渡す（第122条。株券発行会社は対象外）