Testo del documento
Domanda di iscrizione volontaria al Servizio sanitario nazionale
[LUOGO], [DATA]
Spett.le Azienda sanitaria [NOME DELLA ASL]
Ufficio [SCELTA E REVOCA / ANAGRAFE ASSISTITI]
[INDIRIZZO O PEC]
Oggetto: domanda di iscrizione volontaria al SSN (art. 34, d.lgs. 286/1998; art. 42, comma 6, DPR 394/1999)
Io sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] il [DATA DI NASCITA], cittadinanza [CITTADINANZA], codice fiscale [CODICE FISCALE], dimorante in [INDIRIZZO COMPLETO], permesso di soggiorno n. [NUMERO] per [MOTIVO], valido fino al [DATA DI SCADENZA] (o ricevuta della richiesta del [DATA]),
chiedo l'iscrizione volontaria al Servizio sanitario nazionale presso codesta azienda.
Categoria (scegli una):
( ) caso generale (art. 34, comma 3), anche per i familiari a carico: [NOMI E DATE DI NASCITA]
( ) studente (art. 34, comma 4, lettera a)
( ) alla pari (art. 34, comma 4, lettera b)
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 DPR 445/2000)
Consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci (art. 76 DPR 445/2000), dichiaro che il mio reddito complessivo dell'anno [ANNO PRECEDENTE] è stato:
in Italia: [IMPORTO] euro
all'estero: [IMPORTO] euro ([PAESE])
Chiedo di comunicarmi per iscritto, prima del pagamento:
l'importo del contributo dovuto e come è stato calcolato;
la data di inizio e la data di fine dell'iscrizione;
il modo di pagamento e la causale da usare.
Recapiti: [E-MAIL], [TELEFONO].
Allegati: copia del documento d'identità o passaporto; copia del permesso di soggiorno o della ricevuta; [DOCUMENTI SUL REDDITO, SE LI HAI].
[NOME E COGNOME]
Firma: ____________________
Per me
[ ] Consegnata il [DATA], protocollo n. [NUMERO]
[ ] Ricevuti per iscritto importo e date di inizio e fine: [DATE]
[ ] Pagato il [DATA]; ricevuta conservata