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医療費控除の計算表（[対象年]年分）
申告する人：[申告する人の氏名]
この計算表は、確定申告書に添付する「医療費控除の明細書」（又は医療費通知）を書くための下書きです。税務署には明細書を出し、この表と領収書は手元に保管します。
1. 支払った医療費（自分と生計を一にする家族の分）
医療を受けた人 病院・薬局などの名称 区分（診療・治療／医薬品／介護保険サービス／その他） 支払った額（円） 保険金などで補てんされる額（円）
[医療を受けた人の氏名] [病院・薬局の名称] [区分] [支払額] [補てん額]
[医療を受けた人の氏名] [病院・薬局の名称] [区分] [支払額] [補てん額]
[医療を受けた人の氏名] [病院・薬局の名称] [区分] [支払額] [補てん額]
合計 A：[支払額の合計] B：[補てん額の合計]
医療費通知（健康保険組合などの通知）に載っている分：[医療費通知に記載の支払額] 円（この分は明細書の代わりに通知を添付できます）
2. 通常の医療費控除（所得税法 第73条）
行 計算 金額（円）
C A − B（補てん分を引いた医療費） [Cの金額]
D 総所得金額、退職所得金額、山林所得金額の合計額 [Dの金額]
E D × 5%（10万円を超えるときは10万円） [Eの金額]
F C − E（マイナスなら0、200万円を超えるときは200万円） [Fの金額]
3. セルフメディケーション税制を選ぶ場合（租税特別措置法 第41条の17）
行 計算 金額（円）
G 対象の一般用医薬品等の購入費の合計 [Gの金額]
H Gのうち保険金などで補てんされる額 [Hの金額]
I G − H − 12,000円（マイナスなら0、88,000円を超えるときは88,000円） [Iの金額]
年中に行った健康の保持増進・疾病予防の取組の名称 [取組の名称]
4. どちらを使うか
[ ] 通常の医療費控除：F = [Fの金額] 円
[ ] セルフメディケーション税制：I = [Iの金額] 円
（どちらか一方を選びます。両方は使えません。）
自分用：申告の前に
[ ] 自分と生計を一にする配偶者・親族の医療費を入れた（所得税法 第73条第1項）
[ ] 保険金、損害賠償金などで補てんされる分を引いた（同条第1項）
[ ] 控除できるのは診療・治療の対価、治療・療養に必要な医薬品などで、通常必要と認められる部分（同条第2項、所得税法施行令 第207条）
[ ] 明細書（又は医療費通知）を確定申告書に添付する（所得税法 第120条第4項）
[ ] セルフメディケーション税制は令和8年分まで。選ぶなら取組の名称も書く（租税特別措置法 第41条の17）
[ ] 領収書は、確定申告期限の翌日から5年間、税務署から求められたら出せるように保管する（所得税法 第120条第5項）