文書の本文
委任状
[提出先の名称（例：○○市役所 市民課、○○法務局）] 御中
[作成日]
委任者（頼む人）
住所：[委任者の住所]
氏名：[委任者の氏名]
生年月日：[委任者の生年月日]
電話：[委任者の電話番号]
私は、次の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
代理人（頼まれる人）
住所：[代理人の住所]
氏名：[代理人の氏名]
生年月日：[代理人の生年月日]
委任者との関係：[続柄・関係]
記
委任する事項：[手続きの内容をできるだけ具体的に。例：住民票の写し（世帯全員・本籍記載あり）1通の請求と受け取り]
対象：[対象の書類・口座・物件・事件番号など]
代理人ができること：[書類の提出／受け取り／署名／手数料の支払い など]
有効期限：[期限の日付]まで。ただし、手続きが終わったときはその時点で終わります。
代理人は、ほかの人をさらに代理人（復代理人）に選ぶことはできません。
報酬：[なし／金額]。手続きに必要な費用は委任者が負担します。
以上
委任者 署名：____________________ 印：[ ]
受任欄（代理人が書きます）
上記の委任を承諾し、委任された事項だけを行い、結果を委任者に報告します。
[承諾日] 代理人 署名：____________________ 印：[ ]
氏名 署名・押印 日付
委任者 [氏名] ____________________ [日付]
代理人（承諾します） [氏名] ____________________ [日付]
自分用：渡す前に
[ ] 委任する事項を具体的に書いた。代理人は権限の範囲内で、本人のためにすることを示して行う（民法 第99条）
[ ] 代理人が承諾した（受任欄に署名）。委任は頼むことと承諾で成立する（民法 第643条）
[ ] 復代理は、本人の許諾かやむを得ない事由がなければできない（民法 第104条）
[ ] 代理人は注意して事務を行い、終わったら報告する（民法 第644条・第645条）
[ ] 取り消すときは代理人に伝え、提出先にも知らせる。終了を相手方に通知しないと対抗できない（民法 第651条・第655条）
[ ] 本人や代理人が亡くなると代理権は終わる（民法 第111条・第653条）
[ ] 提出先に専用の委任状の様式や、印鑑・本人確認書類の決まりがないか確認した