Document text
Fremtidsfullmakt
etter vergemålsloven kapittel 10
1. Fullmaktsgiver
Navn: [FULLT NAVN]
Fødselsnummer: [11 SIFFER]
Adresse: [ADRESSE]
2. Fullmektig
Jeg utpeker som fullmektig:
Navn: [FULLT NAVN]
Fødselsnummer: [11 SIFFER]
Adresse: [ADRESSE]
Telefon og e-post: [TELEFON, E-POST]
Hvis fullmektigen blir midlertidig eller varig forhindret fra å utføre oppdraget, utpeker jeg som ny fullmektig (vergemålsloven § 79 tredje ledd):
Navn: [FULLT NAVN]
Fødselsnummer: [11 SIFFER]
Adresse: [ADRESSE]
3. Når fullmakten skal gjelde
Denne fullmakten skal gjelde etter at jeg på grunn av sinnslidelse, herunder demens, eller alvorlig svekket helbred ikke lenger er i stand til å ivareta mine interesser innen de områdene som fullmakten omfatter (vergemålsloven §§ 78 og 80 annet ledd).
4. Hva fullmakten omfatter
Kryss av:
( ) Økonomiske forhold: forvalte mine inntekter, bankkontoer og midler, betale regninger, inngå og si opp avtaler, levere skattemelding, søke om ytelser og føre min sak overfor offentlige organer og banker.
( ) Salg av fast eiendom: selge, kjøpe eller pantsette fast eiendom, nærmere angitt: [EIENDOM, GÅRDS- OG BRUKSNUMMER ELLER ADRESSE / ALL MIN FASTE EIENDOM].
( ) Personlige forhold: ivareta mine interesser overfor helse- og omsorgstjenesten, bolig og hjelpetjenester, innenfor det loven tillater.
( ) Annet: [BESKRIV].
Fullmakten omfatter ikke: [UNNTAK, F.EKS. BESTEMT EIENDOM ELLER KONTO].
5. Gaver, vederlag og regnskap
Fullmektigen kan gi sedvanlige gaver på mine vegne (vergemålsloven § 87). Andre gaver kan gis slik: [INGEN ANDRE GAVER / BESKRIV, F.EKS. GAVER TIL BARNEBARN INNTIL BELØP].
Vederlag til fullmektigen: [INTET VEDERLAG / PASSENDE VEDERLAG / BELØP]. Nødvendige utgifter kan dekkes av mine midler (§ 88).
Fullmektigen skal gi opplysninger og regnskap til: [NAVN PÅ TREDJEPERSON, F.EKS. ET ANNET FAMILIEMEDLEM / INGEN] (§ 90 første ledd).
Fullmektigen kan i tillegg gjennomføre disse disposisjonene selv om han eller hun er inhabil (§ 86): [BESKRIV / INGEN].
6. Mine ønsker
[HVORDAN JEG ØNSKER Å BO, HVA SOM ER VIKTIG FOR MEG, HVEM SOM SKAL HOLDES ORIENTERT].
7. Underskrift av fullmaktsgiver
Jeg har skrevet under denne fremtidsfullmakten, eller vedkjent meg min underskrift, mens begge vitnene var til stede samtidig.
Sted og dato: [STED], [DATO]
____________________
[NAVN], fullmaktsgiver
8. Vitnenes påskrift
Vi bekrefter at vi var til stede sammen, at vi vet at dokumentet er en fremtidsfullmakt, og at fullmaktsgiveren skrev under eller vedkjente seg sin underskrift mens vi var til stede. Vi har skrevet under mens fullmaktsgiveren var til stede, og etter hans eller hennes ønske (vergemålsloven § 81 første ledd).
Etter vårt inntrykk opprettet fullmaktsgiveren fullmakten av fri vilje og hadde evne til å forstå betydningen av den (§ 82). Andre forhold: [INGEN / BESKRIV].
Vi er over 18 år. Ingen av oss er fullmektig eller reservefullmektig, eller ektefelle, samboer, forelder, barn eller barnebarn av fullmektigen (§ 81 annet ledd).
Navn Fødselsdato Adresse Underskrift
Vitne 1 [NAVN] [DATO] [ADRESSE] ____________________
Vitne 2 [NAVN] [DATO] [ADRESSE] ____________________
9. Fullmektigens erklæring
Jeg har lest fullmakten og påtar meg oppdraget. Når jeg mener at fullmakten har trådt i kraft, varsler jeg fullmaktsgiveren og ektefelle eller samboer, eller ellers nære slektninger (§ 83).
____________________
[NAVN], fullmektig
For meg: før vi skriver under
[ ] Det står klart at fullmakten skal gjelde når jeg ikke lenger kan ivareta mine interesser (§ 80 annet ledd)
[ ] To vitner over 18 år er til stede samtidig og vet at det er en fremtidsfullmakt (§ 81)
[ ] Ingen av vitnene er fullmektigen eller fullmektigens ektefelle, samboer, foreldre, barn eller barnebarn
[ ] Jeg skriver under mens begge vitnene ser på, og de skriver under mens jeg er til stede
[ ] Fullmakten er datert, og vitnene har skrevet fødselsdato og adresse (§ 82)
[ ] Fast eiendom er nevnt særskilt hvis fullmektigen skal kunne selge eller pantsette
[ ] Jeg vet at stemmerett, ekteskap, testament og andre særlig personlige forhold ikke kan legges i fullmakten (§ 80 tredje ledd)
[ ] Originalen oppbevares trygt, og fullmektigen vet hvor den er