Dokumentets text
Framtidsfullmakt
Detta är en framtidsfullmakt enligt lagen (2017:310) om framtidsfullmakter.
Fullmaktsgivare: [FÖR- OCH EFTERNAMN], personnummer [ÅÅÅÅMMDD-XXXX], adress [ADRESS]
Fullmaktshavare: [FÖR- OCH EFTERNAMN], personnummer [ÅÅÅÅMMDD-XXXX], adress [ADRESS], telefon [NUMMER]
Ersättare (om fullmaktshavaren inte kan eller vill ta uppdraget): [FÖR- OCH EFTERNAMN, PERSONNUMMER — ELLER STRYK]
1. När fullmakten gäller
Fullmakten träder i kraft om jag på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något liknande förhållande varaktigt och i huvudsak inte längre har förmåga att ha hand om de angelägenheter som fullmakten omfattar.
Kryssa i ett alternativ:
( ) Fullmaktshavaren bedömer när fullmakten har trätt i kraft (9 §).
( ) Tingsrätten ska pröva om fullmakten har trätt i kraft (9 och 11 §§).
2. Angelägenheter som fullmakten omfattar
Kryssa i det som ska gälla och stryk resten:
( ) Ekonomiska angelägenheter: betala räkningar, sköta bankärenden och betalningar, deklarera, [ANNAT].
( ) Bostad: [HYRESAVTAL / BOSTADSRÄTT / FASTIGHET — SKRIV OM FÖRSÄLJNING FÅR SKE].
( ) Personliga angelägenheter: [BOENDE, KONTAKTER MED MYNDIGHETER, ANSÖKNINGAR OM STÖD].
( ) Övrigt: [BESKRIV].
Fullmakten gäller inte åtgärder inom hälso- och sjukvård eller tandvård (2 §).
3. Villkor
Gåvor: [ENDAST PERSONLIGA PRESENTER AV RIMLIGT VÄRDE TILL ANDRA ÄN FULLMAKTSHAVAREN (18 §) / ANNAT].
Arvode till fullmaktshavaren: [INGET / BELOPP] (19 §).
Granskare: [FÖR- OCH EFTERNAMN, PERSONNUMMER — ELLER INGEN] (23 §). Granskaren [FÅR / FÅR INTE] återkalla fullmakten (8 §).
Mina önskemål: [T.EX. ATT JAG VILL BO KVAR HEMMA SÅ LÄNGE DET GÅR].
4. Fullmaktsgivarens underskrift
[ORT], [DATUM]
Namn Underskrift
Fullmaktsgivare [NAMN] ____________________
5. Vittnen
Vi har samtidigt bevittnat att fullmaktsgivaren har skrivit under denna handling eller bekräftat sin underskrift inför oss. Vi vet att handlingen är en framtidsfullmakt.
[ORT], [DATUM]
Namn och adress Underskrift
Vittne 1 [NAMN], [ADRESS] ____________________
Vittne 2 [NAMN], [ADRESS] ____________________
6. Fullmaktshavarens godkännande
Jag åtar mig uppdraget som fullmaktshavare.
Namn Underskrift
Fullmaktshavare [NAMN] ____________________
Ersättare [NAMN] ____________________
Originalet förvaras hos: [VAR ORIGINALET FINNS]
För mig: innan jag skriver under
[ ] Jag har fyllt 18 år och kan själv ha hand om mina angelägenheter (3 §)
[ ] Handlingen säger att det är en framtidsfullmakt, vem som är fullmaktshavare och vilka angelägenheter den gäller (5 §)
[ ] Två vittnen är närvarande samtidigt och vet att det är en framtidsfullmakt (4 §)
[ ] Vittnena är inte fullmaktshavaren, inte under 15 år, inte min make eller sambo, inte mina syskon och inte släkt eller svågrar i rakt upp- eller nedstigande led (4 §, ärvdabalken 10 kap. 4 §)
[ ] Jag vet att fullmakten inte gäller vård och tandvård (2 §)
[ ] Jag har bestämt om gåvor, arvode och granskare (18, 19 och 23 §§)
[ ] Fullmaktshavaren vet var originalet förvaras