Dokumentets text
Redogörelse för inkomster och utgifter — begäran om nytt förbehållsbelopp
[ORT], [DATUM]
Till:
Kronofogden
[ADRESS ENLIGT BESLUTET]
Från:
[FÖRNAMN OCH EFTERNAMN]
Personnummer: [PERSONNUMMER]
Adress: [ADRESS]
Telefon / e-post: [TELEFON / E-POST]
Målnummer: [MÅLNUMMER]
Ärende: Uppgifter om min ekonomi vid löneutmätning — begäran om ändrat förbehållsbelopp (7 kap. 4, 5 och 10 §§ utsökningsbalken)
Mina förhållanden har ändrats den [DATUM] eftersom [T.EX. HYRAN HAR HÖJTS / ETT BARN HAR FLYTTAT IN / JAG HAR FÅTT LÄGRE LÖN]. Jag ber Kronofogden räkna om förbehållsbeloppet och ändra beslutet enligt 7 kap. 10 § utsökningsbalken.
Hushållet
Jag bor ( ) ensam ( ) med make/maka/sambo, med [ANTAL] barn: [ÅLDER], [ÅLDER], [ÅLDER] år.
Inkomster per månad
Inkomst Jag (kr) Make/sambo (kr)
Lön [BELOPP] [BELOPP]
Andra ersättningar [BELOPP] [BELOPP]
Barnbidrag, underhållsbidrag, studiebidrag [BELOPP]
Bostadsbidrag / bostadstillägg [BELOPP]
Förbehållsbelopp per månad
Post Belopp (kr)
Normalbelopp 2026: ensamstående 6 243 / makar eller jämställda 10 314 [BELOPP]
Barn (3 336 / 4 004 / 4 672 / 5 339 kr efter ålder), med hänsyn till barnbidrag och underhåll [BELOPP]
Bostad: hyra och värme, eller avgift, räntor, drift, amortering [BELOPP]
Minus bostadsbidrag / bostadstillägg −[BELOPP]
Resor till och från arbetet [BELOPP]
Barnomsorg [BELOPP]
Medicin och läkarbesök (upp till högkostnadsskyddet) [BELOPP]
Underhållsbidrag som jag betalar direkt [BELOPP]
Summa [SUMMA]
Bor jag med make eller sambo står jag för min andel av de gemensamma kostnaderna, beräknad efter våra inkomster: [ANDEL] %.
Jag begär att förbehållsbeloppet fastställs till [SUMMA] kr per månad från och med [MÅNAD]. Jag ber om ett nytt beslut eller ett skriftligt svar senast den [DATUM].
Underlag bifogas: [LÖNEBESKED, HYRESAVI ELLER AVIER FÖR AVGIFT OCH RÄNTA, BESLUT OM BIDRAG, KVITTON FÖR BARNOMSORG].
Med vänlig hälsning
[FÖRNAMN OCH EFTERNAMN]
Underskrift: ____________________
För mig själv
[ ] Skickat den [DATUM], kopia sparad
[ ] Nytt beslut mottaget den [DATUM]
[ ] I januari: kontrollera nya normalbelopp för det nya året