Belge metni
Dilekçe
[KURUMUN ADI]
[MÜDÜRLÜĞÜ / BAŞKANLIĞI]
[İL / İLÇE]
Konu: [TEK CÜMLEYLE KONU, ÖRN. "Evimin önündeki sokak lambasının onarılması hk."]
[TARİH]
Sayın Yetkili,
[KISACA DURUM: NE OLDU, NE ZAMANDAN BERİ, NEREDE. ÖRN. "[ADRES] önündeki sokak lambası [TARİH] tarihinden beri yanmamaktadır."]
[NEDEN ÖNEMLİ OLDUĞU, VARSA DAHA ÖNCEKİ BAŞVURU VE KAYIT NUMARASI]
Bu nedenle [NE İSTEDİĞİNİZ: ÖRN. "lambanın onarılmasını"] ve başvurumun sonucunun 3071 sayılı Dilekçe Hakkının Kullanılmasına Dair Kanun'un 7. maddesi gereğince tarafıma gerekçeli olarak bildirilmesini saygılarımla arz ederim.
Ekler:
[EK 1, ÖRN. KİMLİK FOTOKOPİSİ]
[EK 2, ÖRN. FOTOĞRAF]
Ad Soyad: [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No: [NUMARA]
Adres: [İŞ VEYA EV ADRESİNİZ]
Telefon / e-posta: [İLETİŞİM]
İmza: ____________________
Kendim için: vermeden önce
[ ] Ad-soyad, imza ve adres var (yoksa incelenmez, md. 4 ve 6)
[ ] Konu tek ve açık
[ ] Evrak kayıt numarası aldım; 30 gün o günden sayılır (md. 7)