Testo del documento
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
All'ufficio / ente: [AMMINISTRAZIONE O GESTORE DI PUBBLICO SERVIZIO DESTINATARIO]
Procedimento o pratica: [OGGETTO DELLA PRATICA, NUMERO SE C'È]
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] il [DATA DI NASCITA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE DI RESIDENZA], in [VIA E NUMERO CIVICO],
consapevole che chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, con la pena aumentata da un terzo alla metà (art. 76 del D.P.R. 445/2000), e che, se la dichiarazione risulta non veritiera, decade dai benefici ottenuti (art. 75),
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, che i seguenti fatti, stati o qualità sono a sua diretta conoscenza:
[PRIMO FATTO, STATO O QUALITÀ, DESCRITTO IN MODO PRECISO: CHI, COSA, QUANDO, DOVE]
[SECONDO FATTO, SE SERVE]
[TERZO FATTO, SE SERVE]
[ ] La dichiarazione riguarda anche un'altra persona, di cui il/la dichiarante ha diretta conoscenza (art. 47, c. 2): [NOME E COGNOME DELL'ALTRA PERSONA E RAPPORTO CON IL DICHIARANTE]
[ ] La dichiarazione riguarda lo smarrimento del seguente documento, di cui si chiede il duplicato (art. 47, c. 4): [TIPO E NUMERO DEL DOCUMENTO, DATA E LUOGO DELLO SMARRIMENTO]
Il/La dichiarante dichiara di essere informato/a che i dati raccolti sono trattati dall'amministrazione per il procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
[LUOGO], [DATA]
Il/La dichiarante
____________________
[NOME E COGNOME]
Modalità di sottoscrizione (art. 38, c. 3):
[ ] firmata davanti al dipendente addetto a riceverla
[ ] firmata e presentata, anche per via telematica, con copia fotostatica non autenticata di un documento di identità: [TIPO E NUMERO DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ]
La dichiarazione è esente dall'imposta di bollo (art. 37, c. 1).
Per me: prima di consegnarla
[ ] Uso questa dichiarazione per fatti che non sono nell'elenco dell'art. 46 (per nascita, residenza, stato di famiglia, titolo di studio e gli altri casi dell'art. 46 serve la dichiarazione sostitutiva di certificazione)
[ ] Scrivo solo fatti che conosco direttamente: la dichiarazione è considerata fatta a pubblico ufficiale (art. 76, c. 3)
[ ] Allego la copia del documento di identità, se non firmo davanti all'impiegato (art. 38, c. 3)
[ ] Se la consegno a un privato o serve a far riscuotere benefici a un'altra persona, la firma va autenticata (art. 21, c. 2)
[ ] La pubblica amministrazione deve accettarla: rifiutarla è violazione dei doveri d'ufficio (art. 74, c. 1)