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Demande d’extrait du bulletin n° 3 du casier judiciaire
[PRÉNOM(S) ET NOM]
[ADRESSE]
[TÉLÉPHONE] · [E-MAIL]
À Monsieur ou Madame le Greffier en chef
[GREFFE DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE VOTRE LIEU DE NAISSANCE, OU GREFFE DE LA COUR D’APPEL DE DAKAR SI VOUS ÊTES NÉ(E) À L’ÉTRANGER]
[VILLE], le [DATE]
Objet : demande d’extrait du bulletin n° 3 du casier judiciaire
Monsieur ou Madame le Greffier en chef,
Je soussigné(e) [PRÉNOM(S) ET NOM] sollicite la délivrance d’un extrait du bulletin n° 3 de mon casier judiciaire [SI NÉ(E) À L’ÉTRANGER : DU CASIER JUDICIAIRE SPÉCIAL].
Mes renseignements :
Renseignement Valeur
Nom [NOM]
Prénom(s) [PRÉNOM(S)]
Date de naissance [JJ/MM/AAAA]
Lieu de naissance [VILLE, PAYS]
Père [PRÉNOM(S) ET NOM DU PÈRE]
Mère [PRÉNOM(S) ET NOM DE LA MÈRE]
Nationalité [NATIONALITÉ]
Profession [PROFESSION]
Situation matrimoniale [CÉLIBATAIRE, MARIÉ(E), DIVORCÉ(E), VEUF OU VEUVE]
Carte nationale d’identité [NUMÉRO]
Je joins :
☐ Extrait d’acte de naissance
☐ ou copie certifiée conforme de ma carte nationale d’identité, recto verso
Je certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Je vous prie d’agréer, Monsieur ou Madame le Greffier en chef, l’expression de ma considération distinguée.
[SIGNATURE]
[PRÉNOM(S) ET NOM]
Avant d’y aller
Né(e) au Sénégal : greffe du tribunal de grande instance de votre lieu de naissance.
Sénégalais(e) né(e) à l’étranger : greffe de la Cour d’Appel de Dakar.
Pièce : extrait d’acte de naissance ou carte nationale d’identité.
Délai annoncé par le ministère : un jour.
Frais : à demander au greffe.
En ligne : e-Sénégal, dans les juridictions pilotes (Dakar, Rufisque, Pikine, Guédiawaye, Keur Massar, Thiès, Kaolack, Saint-Louis, Louga).
Perte ou vol : déclaration à la police ou à la gendarmerie, puis nouvelle demande.