Teks dokumen
Surat Tanda Terima
Nomor: [NOMOR TANDA TERIMA]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA PENERIMA]
Jabatan / instansi (bila ada): [JABATAN ATAU INSTANSI PENERIMA]
Alamat: [ALAMAT PENERIMA]
Nomor telepon: [NOMOR TELEPON PENERIMA]
menyatakan telah menerima dari:
Nama: [NAMA PIHAK YANG MENYERAHKAN]
Jabatan / instansi (bila ada): [JABATAN ATAU INSTANSI]
Alamat: [ALAMAT PIHAK YANG MENYERAHKAN]
pada hari [HARI], tanggal [TANGGAL], pukul [JAM], di [TEMPAT], berupa:
No. Uraian (barang / dokumen / uang) Jumlah Keadaan / keterangan
1 [URAIAN] [JUMLAH] [ASLI / SALINAN / BARU / BEKAS / BAIK]
2 [URAIAN] [JUMLAH] [KETERANGAN]
3 [URAIAN] [JUMLAH] [KETERANGAN]
Jika yang diterima berupa uang: sebesar Rp[JUMLAH] ([JUMLAH DENGAN HURUF] rupiah), untuk pembayaran [KEPERLUAN, MISALNYA POKOK DAN BUNGA CICILAN KE-...].
Keperluan penyerahan: [UNTUK APA BARANG / DOKUMEN / UANG INI DISERAHKAN].
Catatan: [KEKURANGAN, KERUSAKAN, ATAU "TIDAK ADA"].
Tanda terima ini dibuat [SATU / DUA] rangkap; aslinya dipegang oleh pihak yang menyerahkan.
[KOTA], [TANGGAL]
Yang menyerahkan Yang menerima
____________________ ____________________
[NAMA] [NAMA]
Saksi (bila ada): [NAMA SAKSI] ____________________
Untuk saya: sebelum menyerahkan
[ ] Uraian cukup jelas: jenis, jumlah, nomor seri atau nomor dokumen, asli atau salinan
[ ] Keadaan barang dicatat saat itu juga
[ ] Penerima menandatangani; aslinya saya simpan (KUHPerdata Pasal 1874–1875, 1881)
[ ] Uang lebih dari Rp5.000.000: meterai Rp10.000 (UU 10/2020 Pasal 3 ayat (2) huruf g, Pasal 5)
[ ] Barang yang dikirim atau diterima dan tanda terima gaji: tanpa meterai (Pasal 7)
[ ] Pelunasan utang: tulis pokok dan bunga (KUHPerdata Pasal 1769)