Teks dokumen
Surat Pencabutan Kuasa
[KOTA], [TANGGAL]
Kepada Yth.
[NAMA PENERIMA KUASA]
[ALAMAT PENERIMA KUASA]
Tembusan: [NAMA PIHAK KETIGA / INSTANSI TEMPAT KUASA DIGUNAKAN]
Perihal: Pencabutan kuasa
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA LENGKAP PEMBERI KUASA]
NIK: [NOMOR NIK]
Alamat: [ALAMAT LENGKAP]
Nomor telepon: [NOMOR TELEPON]
dengan ini mencabut kuasa yang telah saya berikan kepada:
Nama: [NAMA LENGKAP PENERIMA KUASA]
NIK: [NOMOR NIK]
Alamat: [ALAMAT LENGKAP]
berdasarkan [SURAT KUASA / AKTA KUASA] tertanggal [TANGGAL SURAT KUASA], nomor [NOMOR, JIKA ADA], untuk urusan:
[URAIAN URUSAN YANG DIKUASAKAN, SAMA SEPERTI DALAM SURAT KUASA]
Pencabutan ini berlaku sejak surat ini diterima oleh Saudara/i (KUHPerdata Pasal 1813 dan 1814). Sejak saat itu Saudara/i tidak lagi berwenang bertindak atas nama saya dalam urusan tersebut.
Saya meminta Saudara/i:
menghentikan semua tindakan atas nama saya dalam urusan tersebut;
mengembalikan asli surat kuasa paling lambat [TANGGAL] (Pasal 1814);
menyerahkan kepada saya dokumen, barang dan uang yang diterima dalam urusan tersebut, serta memberi laporan tentang apa yang sudah dilakukan.
Pemberitahuan ini juga saya sampaikan kepada [NAMA PIHAK KETIGA / INSTANSI], karena pencabutan yang hanya diberitahukan kepada penerima kuasa tidak dapat dipakai terhadap pihak ketiga yang tidak mengetahuinya (Pasal 1815).
Hormat saya,
Pemberi kuasa
____________________
[NAMA LENGKAP PEMBERI KUASA]
Tanda terima
Saya, penerima kuasa, telah menerima surat pencabutan kuasa ini pada tanggal [TANGGAL DITERIMA].
____________________
[NAMA LENGKAP PENERIMA KUASA]
Untuk saya: sebelum dikirim
[ ] Tanggal dan nomor surat kuasa yang dicabut sudah benar
[ ] Surat diserahkan langsung dengan tanda terima, atau dikirim dengan bukti kirim
[ ] Salinan dikirim ke bank, instansi atau orang tempat kuasa dipakai (Pasal 1815)
[ ] Asli surat kuasa diminta kembali (Pasal 1814)
[ ] Jika menunjuk kuasa baru untuk urusan yang sama: beri tahu kuasa lama, karena kuasa lama berakhir sejak pemberitahuan itu (Pasal 1816)
[ ] Jika kuasa dibuat dengan akta notaris atau untuk perkara di pengadilan: tanyakan dulu ke notaris atau pengadilan cara pencabutannya