Teks dokumen
Surat Kuasa Khusus
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA LENGKAP PEMBERI KUASA]
NIK: [NOMOR NIK]
Tempat, tanggal lahir: [TEMPAT, TANGGAL LAHIR]
Alamat: [ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP]
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
dengan ini memberikan kuasa khusus kepada:
Nama: [NAMA LENGKAP PENERIMA KUASA]
NIK: [NOMOR NIK]
Tempat, tanggal lahir: [TEMPAT, TANGGAL LAHIR]
Alamat: [ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP]
Hubungan dengan Pemberi Kuasa: [MISALNYA SUAMI / ANAK / SAUDARA / REKAN KERJA]
selanjutnya disebut Penerima Kuasa,
untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan urusan berikut, dan hanya urusan ini:
[TULIS URUSANNYA DENGAN JELAS: APA, DI MANA, NOMOR BERKAS — MISALNYA « MENGAMBIL DOKUMEN … DI KANTOR … ATAS NAMA PEMBERI KUASA »]
Untuk urusan tersebut, Penerima Kuasa berwenang: [MENYERAHKAN DAN MENERIMA DOKUMEN / MENANDATANGANI FORMULIR YANG DIPERLUKAN / MEMBAYAR BIAYA SEBESAR Rp … / LAINNYA].
Penerima Kuasa tidak berwenang menjual, menjaminkan, atau memindahtangankan barang milik Pemberi Kuasa, kecuali hal itu ditulis dengan tegas di atas.
Kuasa ini berlaku sejak [TANGGAL] sampai [TANGGAL], atau sampai urusan di atas selesai, mana yang lebih dahulu. Kuasa ini diberikan tanpa upah [KECUALI: UPAH SEBESAR Rp …] dan dapat ditarik kembali oleh Pemberi Kuasa sewaktu-waktu.
Penerima Kuasa akan melaporkan apa yang telah dilakukan dan menyerahkan kepada Pemberi Kuasa semua yang diterima dalam urusan ini.
[KOTA], [TANGGAL]
Nama Tanda tangan
Pemberi Kuasa [NAMA] [METERAI Rp10.000 BILA DIPERLUKAN] ____________________
Penerima Kuasa (menerima kuasa ini) [NAMA] ____________________
Lampiran: fotokopi KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.
Untuk saya: sebelum tanda tangan
[ ] Urusannya ditulis jelas: ini kuasa khusus untuk satu urusan tertentu (KUHPerdata, Pasal 1795)
[ ] Menjual, menjaminkan, atau berdamai: harus ditulis dengan kata-kata tegas (Pasal 1796)
[ ] Penerima kuasa ikut tanda tangan: pemberian kuasa adalah persetujuan yang diterima penerima kuasa (Pasal 1792 dan 1793)
[ ] Ada tanggal akhir; saya bisa menarik kembali kuasa kapan saja (Pasal 1814)
[ ] Jika menarik kembali, saya juga memberi tahu pihak yang akan dihadapi penerima kuasa (Pasal 1815)
[ ] Meterai: surat perjanjian, surat pernyataan, dan surat sejenis dikenai bea meterai Rp10.000 (UU No. 10 Tahun 2020, Pasal 3 dan 5) — saya cek apakah kantor tujuan memintanya
[ ] Saya sudah tanya kantor tujuan (bank, leasing, Samsat, pengadilan, kelurahan) apakah mereka memakai format sendiri