Texte du document
Attestation sur l'honneur
Je soussigné(e) [PRÉNOM ET NOM],
né(e) le [DATE DE NAISSANCE] à [LIEU DE NAISSANCE],
demeurant [ADRESSE, CODE POSTAL, COMMUNE],
profession : [PROFESSION, SI L'ORGANISME LA DEMANDE],
atteste sur l'honneur que :
[DÉCRIVEZ LES FAITS PRÉCISÉMENT : QUOI, DEPUIS QUAND, OÙ. UN FAIT PAR LIGNE.]
Cette attestation est établie à la demande de [ORGANISME OU PERSONNE QUI LA DEMANDE], pour [DÉMARCHE OU DOSSIER, AVEC LE NUMÉRO SI VOUS LE CONNAISSEZ].
Je sais qu'établir une attestation faisant état de faits matériellement inexacts, ou en faire usage, m'expose aux sanctions pénales prévues par l'article 441-7 du Code pénal.
Fait à [COMMUNE], le [DATE].
Signature :
____________________
[PRÉNOM ET NOM]
Pièce jointe, si l'organisme la demande : copie de [PIÈCE D'IDENTITÉ ET NUMÉRO]
Pour moi : avant d'envoyer
[ ] Je n'atteste que des faits exacts que je connais moi-même (Code pénal, art. 441-7)
[ ] Les faits sont précis : dates, lieux, montants s'il y en a
[ ] J'ai daté et signé de ma main
[ ] L'organisme n'a pas son propre formulaire ; s'il en a un, je remplis le sien
[ ] Pour un procès, j'utilise la forme de l'attestation de témoin : écrite, datée et signée de ma main, avec copie de ma pièce d'identité (Code de procédure civile, art. 202)
[ ] Je garde une copie et la date d'envoi