Texte du document
Attestation d'hébergement
Je soussigné(e) [PRÉNOM ET NOM DE LA PERSONNE QUI HÉBERGE],
né(e) le [DATE DE NAISSANCE] à [VILLE ET, SI HORS DE FRANCE, PAYS DE NAISSANCE],
déclare sur l'honneur héberger à mon domicile, situé [ADRESSE COMPLÈTE, CODE POSTAL, COMMUNE],
[PRÉNOM ET NOM DE LA PERSONNE HÉBERGÉE],
né(e) le [DATE DE NAISSANCE] à [VILLE ET, SI HORS DE FRANCE, PAYS DE NAISSANCE],
depuis le [DATE DU DÉBUT DE L'HÉBERGEMENT].
Cette attestation est établie pour [DÉMARCHE : TITRE DE SÉJOUR, PERMIS DE CONDUIRE, CARTE GRISE, AUTRE].
Je joins :
la copie de ma [CARTE D'IDENTITÉ OU CARTE DE SÉJOUR], n° [NUMÉRO] ;
un justificatif de domicile à mon nom : [FACTURE, AVIS D'IMPOSITION, QUITTANCE, TITRE DE PROPRIÉTÉ], daté du [DATE].
Je sais qu'une attestation faisant état de faits matériellement inexacts m'expose aux sanctions de l'article 441-7 du Code pénal.
Fait à [COMMUNE], le [DATE].
Signature de la personne qui héberge :
____________________
[PRÉNOM ET NOM]
Signature de la personne hébergée (si la démarche le demande) :
____________________
[PRÉNOM ET NOM]
Pour moi : avant de déposer le dossier
[ ] L'attestation est datée et signée par la personne qui héberge
[ ] Pour le permis de conduire ou la carte grise : signée aussi par la personne hébergée (service-public, fiches F31847 et F1028)
[ ] Copie de la pièce d'identité de la personne qui héberge
[ ] Justificatif de domicile à son nom, de moins de 6 mois (service-public, fiches F33052 et F31847)
[ ] Ce n'est pas une attestation d'accueil : document différent
[ ] Tout ce qui est écrit est exact (Code pénal, art. 441-7)