Texte du document
Certificat de travail
[RAISON SOCIALE DE L'EMPLOYEUR]
[ADRESSE DE L'ÉTABLISSEMENT]
SIRET : [NUMÉRO SIRET]
Je soussigné(e) [PRÉNOM ET NOM DU SIGNATAIRE], [FONCTION DU SIGNATAIRE], certifie que :
[MADAME / MONSIEUR] [PRÉNOM ET NOM DU SALARIÉ],
demeurant [ADRESSE DU SALARIÉ],
a été employé(e) dans notre entreprise du [DATE D'ENTRÉE] au [DATE DE SORTIE].
Emploi ou emplois occupés :
Emploi Du Au
[INTITULÉ DE L'EMPLOI 1] [DATE] [DATE]
[INTITULÉ DE L'EMPLOI 2, S'IL Y EN A EU UN AUTRE] [DATE] [DATE]
Maintien des garanties santé et prévoyance (cocher la case qui s'applique) :
[ ] Le salarié bénéficie du maintien à titre gratuit des garanties collectives de frais de santé et de prévoyance, dans les conditions de l'article L911-8 du Code de la sécurité sociale. Organisme : [NOM DE L'ORGANISME ASSUREUR].
[ ] Sans objet : [MOTIF, PAR EXEMPLE PAS DE DROIT À L'ASSURANCE CHÔMAGE OU FAUTE LOURDE].
Fait à [COMMUNE], le [DATE].
Signature et cachet de l'employeur :
____________________
[PRÉNOM ET NOM DU SIGNATAIRE]
Pour moi : avant de le remettre
[ ] Date d'entrée et date de sortie, emplois et périodes : rien d'autre d'obligatoire (Code du travail, art. D1234-6)
[ ] Date de sortie = fin du préavis, même si le salarié en a été dispensé
[ ] Maintien de la mutuelle et de la prévoyance indiqué s'il s'applique (CSS, art. L911-8)
[ ] Aucune appréciation, mention discriminatoire ou pouvant nuire au salarié
[ ] Le certificat est prêt dans l'entreprise le dernier jour du contrat (Code du travail, art. L1234-19)
[ ] À part : attestation France Travail remise au salarié et transmise à France Travail (art. R1234-9), reçu pour solde de tout compte