Document text
Anke til Trygderetten
[STED], [DATO]
Til (kryss av for det som gjelder):
( ) Trygderetten, [ADRESSE ELLER DIGITAL INNSENDING SOM OPPGITT I VEDTAKET] — anke som settes fram 1. januar 2027 eller senere
( ) [ENHETEN SOM ER OPPGITT I VEDTAKET, F.EKS. NAV KLAGEINSTANS], [ADRESSE] — anke som settes fram til og med 31. desember 2026
Dette er en anke til Trygderetten.
Den ankende part:
Navn: [FORNAVN OG ETTERNAVN]
Fødselsdato: [DD.MM.ÅÅÅÅ]
Adresse: [GATE, POSTNUMMER OG STED]
Telefon / e-post: [TELEFON / E-POST]
Fullmektig (hvis du har en): [NAVN, ADRESSE, ELLER STRYK]
Vedtaket som ankes
Vedtak fra [KLAGEINSTANSEN, F.EKS. NAV KLAGEINSTANS] datert [DATO], saksnummer [SAKSNUMMER], om [YTELSE, F.EKS. ARBEIDSAVKLARINGSPENGER / UFØRETRYGD / SYKEPENGER].
Vedtaket kom fram til meg den [DATO].
Endringen jeg krever (påstand)
Jeg krever at vedtaket endres slik at [HVA DU KREVER, F.EKS. «JEG INNVILGES UFØRETRYGD FRA [DATO]»].
Hvorfor vedtaket er feil
[FØRSTE GRUNN, MED DATOER OG FAKTA]
[ANDRE GRUNN]
[TREDJE GRUNN, ELLER STRYK]
Bevis og vedlegg
Kopi av vedtaket fra [DATO]
[ERKLÆRING FRA LEGE / SPESIALIST, DATO]
[ANDRE DOKUMENTER]
Sakskostnader
Jeg krever dekket nødvendige kostnader i saken hvis anken fører fram: [STRYK HVIS DU IKKE HAR KOSTNADER].
Underskrift
[FORNAVN OG ETTERNAVN]
Signatur: ____________________
For meg selv
[ ] Vedtaket kom fram: [DATO]; ankefristen på seks uker går ut: [DATO] (trygderettsloven § 9)
[ ] Sjekket at klagen er behandlet først (trygderettsloven § 12)
[ ] Sendt med post i Norge eller til den elektroniske adressen i vedtaket før fristen (trygderettsloven § 10): [DATO]
[ ] Kopi av anken og alle vedlegg lagret
[ ] Fra 2027: svar på tilsvaret innen fristen Trygderetten setter: [DATO]